Адреса и реквизиты сторон

Приложение 2

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Директору

БУ «Центр социальной

помощи семье и детям «Апрель

Е.Л. Черкашиной

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

______________________________________________

_________________________, ______-______-______,

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

_____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

_____________________________________________,

на территории Российской Федерации)

_____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги, оказываемые кризисным отделением помощи женщинам на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг №_________________ от «____» ________20____

С правилами внутреннего распорядка кризисного отделения помощи женщин ознакомлена.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:

___________________________________

(согласен/не согласен)

_________________ (_____________________________) «_____» _____________________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Приложение 3

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

штамп ЛПУ

Медицинское заключение

для оформления получателя на социальное обслуживание в полустационарной форме

(кризисное отделение помощи женщинам)

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________________

Группа инвалидности __________________________________________________________

Основной диагноз _____________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________

Способность к передвижению (нужное подчеркнуть): передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, с помощью технического средства реабилитации.

Способность к самообслуживанию (нужное подчеркнуть): не ограничена, частично ограничена.

Результат флюорографии _____________________________ от «___»__________20____ г.

Заключение психиатра__________________________________________________________

Заключение нарколога__________________________________________________________

Заключение онколога___________________________________________________________

Наличие инфекционных заболеваний_____________________________________________

Заключение (нужное подчеркнуть):

1.Медицинских противопоказаний к принятию на социальное обслуживание в полустационарной форме нет.

1.Не может получать социальные услуги в полустационарной форме.

Наименование учреждения, выдавшего заключение _________________________________

_____________________________________________________________________________

Участковый

врач-терапевт ___________________ /_____________________________________ /

(подпись и печать) (расшифровка подписи)

М. П. «____» _______________ 20___ г.

______________________________________________________________________________

Гражданину отказывается в предоставлении социальных услуг в условиях полустационара при наличии медицинских противопоказаний: хронический алкоголизм; активные формы туберкулеза; психические заболевания в стадии обострения; венерические, инфекционные заболевания; злокачественные образования, кроме больных после радикального лечения при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии метастазов; все заболевания, требующие стационарного лечения, постоянного круглосуточного ухода; хронические заболевания в стадии декомпенсации (обострения) (постановлениеПравительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 08 июня 2007 г. № 150-п «О порядке и условиях предоставления жилых помещений для социальной защиты отдельных категорий граждан (с изменениями и дополнениями)).

Приложение 4

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Директору

БУ «Центр социальной

помощи семье и детям «Апрель

Е.Л. Черкашиной

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

_____________________________________________

_________________________, ______-______-_____,

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

____________________________________________,

на территории Российской Федерации)

____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление

о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить мне срочные социальные услуги в форме социального обслуживания ________________________________________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

_____________________________________________________________________________________________________.

(указывается структурное подразделение поставщика социальных услуг)

Нуждаюсь в срочных социальных услугах в виде (нужное подчеркнуть):

1) обеспечения бесплатным горячим питанием или наборами продуктов;

2) обеспечения одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости;

3) содействия в получении временного жилого помещения;

4) содействия в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг;

5) содействия в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей;

6) иные срочные социальные услуги ______________________________________________.

В предоставлении срочных социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_____________________________________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, необходимые для оказания неотложной помощи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:

___________________________________

(согласен/не согласен)

_________________ (_____________________________) «_____» _____________________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Приложение 5

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Начальнику Управления социальной защиты населения по г. Сургуту и Сургутскому району

Е.И. Бондаренко__________________________

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____________________________________________________

_________________________________, ______-______-_____,

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

____________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

____________________________________________________,

на территории Российской Федерации)

____________________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление

о предоставлении срочных социальных услуг

Прошу предоставить мне срочные социальные услуги в форме социального обслуживания ________________________________________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

_____________________________________________________________________________________________________.

(указывается структурное подразделение поставщика социальных услуг)

Нуждаюсь в срочных социальных услугах в виде (нужное подчеркнуть):

1) обеспечения бесплатным горячим питанием или наборами продуктов;

2) обеспечения одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости;

3) содействия в получении временного жилого помещения;

4) содействия в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг;

5) содействия в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей;

6) иные срочные социальные услуги ______________________________________________.

В предоставлении срочных социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_____________________________________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, необходимые для оказания неотложной помощи)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:

___________________________________

(согласен/не согласен)

_________________ (_____________________________) «_____» _____________________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Приложение 6

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Приложение 7

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Журнал учёта обращения граждан в отделение

Приложение 8

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ «ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕМЬЕ И ДЕТЯМ «АПРЕЛЬ»
ул. Сосновый Бор, 34, п. Барсово, Сургутский район, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра (Тюменская область), 628450	тел.: (3462) 740-555, факс: 740-555 E-mail: bu.aprel@yandex.ru