![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Нуждающегося в социальном обслуживании
от «___»_________20___ г. №________ ______________________________________________________________________ (наименование организации социального обслуживания) Адрес проживания, по которому проведено обследование ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости; инвалид_____ группы; ребенок - инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий; ________________________________________________________________________ Физическое здоровье: наличие заболевания (указать): _____________________________________________________________________; частота обращений в медицинские организации (указать): _____________________; профилактические мероприятия по укреплению здоровья (нужное подчеркнуть): занятия физическими упражнениями, оздоровление наличие, действующей индивидуальной программы реабилитации кем выдана_____________________________________________________, нет___________________________________________________________________; наличие беспокойства у получателя социальных услуг в состоянии здоровья (указать): ________________________________________ ___; Ф.И.О. участкового врача___________________________________________ Семейный статус гражданина (нужное подчеркнуть): одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с членами семьи, иными родственниками:
Социально-бытовые взаимоотношения совместно проживающих с Наличие вредных привычек у гражданина, совместно проживающих с ним Наличие внутрисемейных конфликтов: (межличностных отношений с Жилищные условия проживания (нужное указать): дом, квартира (количество комнат -___), комната в коммунальной квартире, общежитии, иное___________________________________________________________ этаж_____________________________, лифт (да/нет), пандус (да/нет) Наличие благоустройств (нужное подчеркнуть): отопление
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) (указать)______________________________ наличие бытовой техники (какой?) (указать)_______________________________
наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в Удаленность жилья от (указать): транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км)_____________________________________________ продовольственных и промтоварных магазинов (км)_________________________ почты (км)______; жилищно-коммунальныхучреждений (км)_______________ расстояния до источника водоснабжения (км)_____________________________ Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________ Социально-экономический статус: среднедушевой доход гражданина (семьи)_________рублей Дополнительные данные: _____________________________ _____________ Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие)
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании (проводится в соответствии с приложением 6 к приказу): количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ____________ количество баллов но шкале Лаутона (с приложением анкеты): _________ общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона: ____________________ возможность выполнения бытовойдеятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена; Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) (указать)______________________________ наличие бытовой техники (какой?) (указать)_______________________________ наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в Удаленность жилья от (указать): транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км)_____________________________________________ продовольственных и промтоварных магазинов (км)_________________________ почты (км)______; жилищно-коммунальныхучреждений (км)_______________ расстояния до источника водоснабжения (км)_____________________________ Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________ Социально-экономический статус: среднедушевой доход гражданина (семьи)_________рублей Дополнительные данные: _________________________________________________ Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие) Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании (проводится в соответствии с приложением 6 к приказу): количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ________________ количество баллов но шкале Лаутона (с приложением анкеты): ________________ общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона: _______________________ возможность выполнения бытовойдеятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена; способность к самостоятельному проживанию (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена; способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена; способность к интеграции в общество (нужное подчеркнуть): сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена; степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть): выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена; стремление к компенсации имеющихся нарушений (нужное подчеркнуть): активное, маловыраженное, отсутствует. Заключение: по выполнению различных видов жизнедеятельности для предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): 0 степень, 1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень, 5 степень, 6 степень, 7 степень, 8 степень, 9 степень, 10 степень; потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней
Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,
Присутствовали при составлении акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании: _______________________________ Ф.И.О.__________________________ подпись _______________________________ Ф.И.О. _________________________подпись «___»_________________ 20_г. Гражданин: достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю; на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (на) ______________________________________Ф.И.О. _________________________подпись «_____»_________________ 20___ г.
Приложение 10 к правилам внутреннего распорядка кризисного отделения помощи женщинам Акт обследования социально-бытовых условий проживания семьи,
|