Жилищные условия

Жилищные условия семьи по месту фактического проживания: (нужное подчеркнуть):

частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать)

____________________________________________________________________

Форма собственности жилья:

государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.

Занимаемая площадь, количество комнат___________________________________

Состояние жилья:

Санитарно - гигиеническое (нужное подчеркнуть):

(хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

необходимость проведения ремонта (нужное подчеркнуть): нет/косметический/капитальный

Благоустройство жилого помещения (нужное подчеркнуть): теплоснабжение: печное, центральное, газовое;

водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и тд.

Отсутствие жилья (причины): ______________________________________________

Дополнительная информация____________________________________________

Характер взаимоотношений между членами семьи (нужное подчеркнуть)

Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье (нужное подчеркнуть): да / нет

Взаимоотношения нарушены. Неблагоприятный психологический микроклимат, эмоционально конфликтные отношения. Неудобство, дискомфорт и холодность, семейная атмосфера полна скрытости и недоверия, отношения строятся на долженствовании и подчинении.

В семье действует механизм избегания: погружение в работу или в какие-то дела вне дома, общение сведено к минимуму; апатичность, равнодушие к себе и к тому, что их окружает; члены семьи деспотично и грубо подавляют других. Различия семейных ценностей

Характеристика родителей (занимаются ли они должным образом
воспитанием своих детей, личное поведение родителей; их образ жизни,
наличие наркотической и алкогольной зависимостей, пристрастие к
азартным играм; привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их
поведение на заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите
их прав):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Материальное положение семьи

Источники дохода:

доход членов семьи, проживающих совместно__________________________________

алименты_________________________________________________________________

помощь фондов, организаций______________________________________________

другое__________________________________________________________________

Среднедушевой доход по состоянию на

«____»___________________________________________ 20____ г.

____________________________________________________________________руб.

Меры социальной поддержки______________________________________________

Обязательные расходы (платежи, медикаменты)_______________________________

Дополнительная информация

________________________________________________________________________

Заключение комиссии по итогам проведения оценки потребности в предоставлении социальных услуг

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акт обследования социально-бытовых условий семей, нуждающихся в

социальном обслуживании составил:

_______________________________________________________ ______________________

Ф.И.О. подпись

Присутствовали при составлении акта социально-бытовых условий семей, нуждающихся в социальном обслуживании:

_______________________________________________________ ______________________

Ф.И.О. подпись

________________________________________________________ ________________________

Ф.И.О. подпись

«___»_____________________ 20 г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей

9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных

данных» согласен (на)

_______________________________ Ф.И.О._____________________ подпись

«_____»___________20___г

Приложение 11

к правилам внутреннего распорядка

кризисного отделения помощи женщинам

(форма утверждена приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

от 10 ноября 2014 г. № 874н)