Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, соответственно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется. Применение миорелаксантов и расслабления мышц при этом минимизируют потребность в анестетиках, способствуя оптимальной работе хирургов в глубине операционной раны.

Мышечные релаксанты подразделяются на деполяризующие и антидеполяризующие. Первые действуют кратковременно, вызывая предварительно фибриллярные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, диафрагмы с последующим расслаблением этих мышц и голосовых связок продолжительностью до 4-6 минут. Дитилин (сукцинилхолин) выпускают в ампулах по 5 мл 2% раствора, применяют обычно для интубации трахеи в дозе 2 мг / кг (7 - 10 мл) внутривенно.

Антидеполяризующие миорелаксанты вызывают длительное (от 25 мин. до 1, 5 час.) расслабление мышц пациента без предварительной фибрилляции, благодаря чему их используют при проведении длительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, грудной клетки и т.д. К ним относят тубокурарина хлорид, павулон, ардуан, тракриум. Ардуан выпускают во флаконах, по 4 мг сухого вещества. Перед введением миорелаксант растворяют в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; применяют в дозе 0, 04 мг / кг (1, 5-2 мл) внутривенно, через каждые 40 - 45 минут препарат вводят повторно в половинной дозе.

В качестве многокомпонентного внутривенного наркоза с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную анальгезию.

Нейролептаналгезия (НЛА). Для проведения НЛА применяют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил, как самостоятельно, так и в комбинации с другими ингаляционными или неингаляционными анестетиками. Дроперидол выпускают во флаконах по 10 мл прозрачной бесцветной жидкости, содержащей 25 мг (0, 25% раствор). Средство имеет выраженную противошоковое действие: блокирует чрезмерное перевозбуждение симпатико-адреналовой системы, нормализует деятельность ретикулярной формации, снимает спазм артериол (вызывает улучшение микроциркуляции), не исключая сознание. Продолжительность действия препарата — до 3-4 часов.

Фентанил выпускают в ампулах по 2 мл 0, 005% раствора. Имеет короткий выраженный анальгетический эффект (до 30 минут), что позволяет управлять обезболиванием, сведя к минимуму опасность наркотического угнетения дыхательного центра у больных в послеоперационном периоде.

При применении классической методики НЛА вводят внутривенно по 0, 25-0, 5 мг / кг дроперидола и 0, 005 мг / кг фентанила (6-8 мл р-на дроперидола и 6-8 мл р-на фентанила в течение 1 час. операции). Для выключения сознания применяют дыхательную смесь диазота оксида и кислорода в соотношении 70%: 30%. После введения мышечных релаксантов больного интубируют, проводят искусственную вентиляцию легких. Для поддержания наркоза вводят по 1-2 мл дроперидола и фентанила каждые 20-30 мин. Показанием к повторному введению фентанила является тахикардия, дроперидола — гипертензия.

Нейролептаналгезию применяют наиболее ослабленным больным с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходимости проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Атаралгезия — способ общего обезболивания с использованием седативных средников (атарактики) и наркотических анальгетиков. Атарактики седуксен (диазепам, реланиум, сибазон) выпускают в ампулах по 2 мл 0, 5% раствора. Его нельзя растворять, смешивать с другими лекарственными средствами (выпадает белый осадок!).

Для наркоза применяют седуксен в дозе 0, 3-0, 5 мг / кг внутривенно и смесь диазота оксида с кислородом (2: 1). Обезболивающий эффект получают, вводя фракционно фентанил или иной наркотический анальгетик (морфина гидрохлорид, дипидолор, пентазоцин) в тех же дозах, как и для НЛА. Для расслабления мышц применяют миорелаксанты, а для обеспечения адекватного дыхания — ИВЛ. Во время операции по показаниям (тахикардия, повышение артериального давления) повторно вводят седуксен (обычно через 1, 5 часа.) и фентанил (через 20-30 мин.)

Преимуществом такого наркоза является его минимальное негативное воздействие на различные органы и системы, благодаря чему АТА применяют пациентам с сопутствующей патологией сердца, печени, почек и т.д.

Центральная анальгезия — способ наркоза, при котором достигают обезболивания, гипорефлексии и нейровегетативной защиты у пациентов путем введения больших доз наркотических анальгетиков (1% раствора морфина гидрохлорида — до 20-30 мл, 0, 005% раствора фентанила — до 100 мл). Другие компоненты (релаксация, выключения сознания, поддержка газообмена и кровообращения) применяют по общим правилам. Центральная анальгезия показана больным с тяжелой сердечной недостаточностью, комбинированными пороками сердца, при необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде

Методы

Наряду с перидуральной анестезией для послеоперационного обезболивания нами используется также известная методика лечебного наркоза (Б. В. Петровский, С. И. Ефуни), препараты опия и их синтетические заменители в комбинации с фенотиазинами. Лечебный наркоз выгоден у лиц с расстройством центральной нервной системы, когда есть необходимость выключить кору. Однако лечебный наркоз, обладая слабым обезболивающим эффектом, требует комбинации с анальгетиками, кроме того, при проведении лечебного наркоза необходимо тщательное наблюдение врача или обученного среднего персонала за правильностью потока газов и дыханием больного, чтобы вовремя устранить возможные осложнения. Лечебный наркоз продолжительностью 35—40 минут проводится дробно, с последующей ингаляцией увлажненного кислорода. Как известно, опиаты, уменьшая восприятие болевых ощущений, обладают рядом неблагоприятных свойств: понижают возбудимость дыхательного и кашлевою центров, вызывают урежение и уменьшение глубины дыхания, что приводит к снижению легочной вентиляции. Кроме того, под влиянием опиатов повышается тонус сфинктера мочевого пузыря и усиливаются сокращения желчевыводящих путей. Все эти побочные свойства опиатов неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода, особенно у пожилых ослабленных больных, и заставляют прибегать к различного рода комбинациям обезболивающих средств, чтобы уменьшить дозу опиатов.

В послеоперационной палате больного укладывают на согретую функциональную кровать в горизонтальном положении на спине, дренажи, введенные в плевральную полость, подсоединяют к отсасывающему устройству, с помощью которого осуществляется постоянная аспирация отделяемого из плевральной полости. Создающееся разряжение способствует раннему расправлению легкого и устраняет необходимость пункций плевральной полости. Кроме того, постоянный дренаж позволяет следить за степенью геморрагии в ближайшем послеоперационном периоде, а также служит контролем за заживлением анастомоза и в случае развития недостаточности швов оставляет надежду на ограничение процесса и образование свища. После полного пробуждения от наркоза немедленно проводится обезболивание одним из описанных методов, устанавливается ингаляция увлажненным кислородом и наблюдение за гемодинамическими показателями и дыханием больного. Каждые 30 минут измеряют артериальное давление, подсчитывают частоту пульса и дыхания, данные заносят в график. По клиническим показаниям проводится исследование кислотно-щелочного равновесия и его коррекция, продолжается возмещение кровопотери. При удовлетворительных гемодинамических показателях через 2 часа после наркоза больному можно придать возвышенное положение (осторожно! чтобы не вызвать ортостатический коллапс), что улучшает вентиляцию легких.

В первые сутки особое внимание следует уделять обезболиванию, возмещению кровопотери и восстановлению адекватного дыхания.