Кількісна та якісна оцінка болю при вертеброгенних захворювань периферичної нервової системи.

Проблема вивчення больового феномену полягає в складності об’єктивного аналізу больового відчуття. Для суб’єктивної оцінки болю використовують візуальну аналогову шкалу (ВАШ).

Для визначення інтенсивності болю пацієнтові пропонується зробити відмітку на ВАШ, що є горизонтальним відрізком лінії від 0 до 10 балів, лівий кінець якої означає, що «болю немає» і відповідає 0, правий - «максимальний нестерпний біль» і відповідає 10 балам. Хворому пропонується зробити відмітку на тому місці шкали, яке відповідає інтенсивності болю у момент обстеження. Важливо проводити обстеження у динаміці – до початку лікування, у процесі лікування та після закінчення курсу терапії [3, 4, 5, 24].

Інтерпретація інтенсивності болю за шкалою ВАШ:

0 балів - відсутність болю;
1-2 бали – слабкий біль;
3-4 бали – незначний біль;
5-6 балів - помірний біль;
7-8 балів - сильний біль;
9-10 балів - максимально виражений (нестерпний) біль.

Для встановлення правильного діагнозу і визначення тактики лікування потрібне вивчення скарг пацієнта і історії захворювання, ретельне обстеження з використанням клінічних і параклінічних методів діагностики.

При обстеженні хворих в першу чергу треба виключити патологію, яка потребує негайних спеціальних медичних втручань:

· посилення болю вночі;

· лихоманка та нез’ясована втрата ваги тіла;

· недавня травма;

· онкологічний процес в анамнезі;

· порушення функції тазових органів;

· прогресуючий неврологічний дефіцит;

· порушення ходи;

· фактори ризику спинальної інфекції.

Аналіз історії захворювання та загальне обстеження уже на першому етапі дозволяє запідозрити причину болю в спині. Спочатку проводять детальне опитування щодо симптомів захворювання, про тривалість і характер перебігу хвороби, про супутні захворювання, попередні травми і операції, спосіб життя, спадкову схильність. На найбільш часті питання пацієнт може відповідати у письмовій формі, заповнюючи спеціальну анкету перед консультацією лікаря.

До найбільш частих питань, які задає лікар під час консультації, відносяться питання:

1) Коли почався біль?
2) У якій області відзначається біль?
3) Який характер має біль?
3) Наскільки сильно виражені больові відчуття?
4) Чи не віддає біль в інші частини тіла?
5) Які чинники посилюють або послаблюють біль?
6) Чи не відзначаються розлади сечовипускання або акту дефекації?

Після опитування проводиться фізікальне обстеження пацієнта, що включає наступні тести:

· огляд пацієнта (порушення ходи, анталгічні пози, симетричність частин тіла - лопаток, плечей, гребенів клубових кісток, рефлекторні зміни конфігурації хребта, наявність набряклості, гіперемії або інших змін в місці локалізації болю);

· пальпація (болючість в області шиї і спини, особливо в місцях локалізації болю);

· дослідження ступеню напруги паравертебральних м'язів (м'язово-тонічний синдром);

· дослідження рухливості шиї і попереку (статико-динамичні порушення);

· дослідження шкірної чутливості;

· оцінка м'язової сили в кінцівках (якщо є порушення, то визначити в якій групі м'язів);

· оцінка сухожильних рефлексів (живі, підвищені, знижені, випадіння).

Загально-неврологічні та спеціальні нейроортопедичні методики обстеження хворих з вертеброгенним больовим синдромом.

Дослідження розпочинають з огляду м'язів спочатку в положенні, що не вимагає їх значної напруги. Оцінюються контури м'язів, наявність гіпо- або гіпертрофії, рубців, контрактур. Потім оцінюються м'язи за тими ж параметрами, але вже в умовах руху у відповідному суглобі.

1) За допомогою пальпації виділяють три ступеня ушкодження м'язового тонусу:

I ступінь - м'яз м'який, палець легко занурюється в його товщу;
II ступінь - м'яз помірної щільності, для занурення пальця потрібно помірне зусилля;
III ступінь - м'яз «кам'янистий», його важко деформувати.

Відмічають наявність контрактур.

Особливу увагу звертають на багатороздільний м'яз спини (тяж шириною 1, 5-2 см, а нижче L3 хребця - 5 см), розташований з боків від лінії остистих відростків. У нормі м'язова напруга зберігається в межах нахилу вперед на 10-15°, потім паравертебральні м'язи повинні «вимикатися». При розгинанні момент розслаблення м'яза визначається не чітко. Напругу м'язів шиї краще досліджувати в положенні хворого лежачи на спині.

2) Нерідко виявляється зміна м'язової трофіки, тому виділяють три ступеня погіршення трофіки м’язів:

I ступінь - незначне, ледве помітне оком зменшення об’єму м'язу;
II ступінь - легка атрофія, більше в проксимальних або дистальних відділах;
III ступінь - тотальна атрофія м'язів.

3) Ступінь болючості м'язів визначають за такими критеріями:

I ступінь - помірна болючість, без рухових реакцій (суб'єктивно);
II ступінь - виражена болючість, супроводжується мімічною реакцією хворого;
III ступінь - різко виражена болючість, загальна рухова реакція хворого.

Пальпація м'язів дозволяє:

1) визначити тургор, трофіку (наявність атрофії) і напругу м'язів;
2) виявити гіпералгічні і тригерні зони;
3) виявити локальні м'язові ущільнення і консистенцію вузлів (м’які, пружні, щільні, фіброзні), їх величину, форму (округла, овальна, веретеноподібна), реакцію на розгинання (зникають або ні), спаяність з шкірою, болючість.

М'язово-тонічне і дистрофічне ураження м'язів.

У першому випадку характерна дисоціація між скаргами на больові відчуття в м'язах і відсутністю болючості при пальпації. Дистрофічне ураження м'яза, місць прикріплення його сухожиль і інших фіброзних тканин до кісткових тканин (нейроостеофіброз) проявляються алгічною та тригерною стадіями процесу [6 -10, 24].

При алгічній стадії нейроостеофіброзу в м'язі з'являються вузлики ущільнень (Корнеліуса, Мюллера, Шаде), які зникають після розгинання, а при тригерній стадії вони не зникають, пальпація їх болюча і супроводжується іррадіацією в інші зони. М'язова сила в обох стадіях знижена, тому, для тригерних зон характерне виникнення при їх стимуляції болю, стійкого анальгезуючого ефекту при введенні місцевого анестетика в тригерні зони (новокаїн, лідокаїн), від точкової або термічної дії, на відміну від дії на будь-які інші зони.

Антальгічна міофіксація хребта виникає в результаті того, що будь-який рух в кінематичному ланцюзі хребта передається на уражений руховий сегмент, відбувається зміна внутрішньодискового тиску і подразнення рецепторів синувертебрального нерва. Розрізняють розповсюджену, обмежену або локальну міофіксацію. Розповсюджена форма міофіксації характерна для рефлекторної напруги глибоких і поверхневих м'язів хребетних сегментів. Локальна форма міофіксації обумовлена іммобілізацією хребетно-рухового сегменту за рахунок рефлекторно-тонічного скорочення глибоких односуглобових м'язів.

Симптоми, що дозволяють оцінювати ступінь вираженості і форму міофіксації:

1) сплощення поперекового лордозу і формування кіфозу;
2) обмеження згинання, розгинання, нахилів убік;
3) контрактура усіх або багатьох паравертебральних м'язів;
4) симптом іпсилатеральної напруги багатороздільного м'яза;
5) симптом посадки на одну сідницю;
6) симптом «триноги» або «розпірки»;
7) симптомів Ласега, Бехтєрєва, Мінору, Дежерина.

Силу м'язів визначають протидією його скороченню в ізометричному положенні м'яза. Кількісну оцінку проводять по системі балів:

· 0 балів - параліч, відсутність пальпаторно визначаємих м'язових скорочень при активному зусиллі хворого;

· 1 бал - парез, наявність пальпаторно визначаємих і видимих скорочень, що не переходять в заданий рух;

· 2 бали - різке зниження м'язової сили, м'язове скорочення, що переходить в заданий рух, амплітуда якого різко обмежена і виконання якого можливе тільки в певному початковому положенні (по напряму сили тяжіння) або в полегшених умовах, спрямованих на зниження або виключення маси кінцівки (рух у воді, на ковзаючій поверхні);

· 3 бали - значне зниження сили м'язів, виконання активного руху можливе при різних початкових положеннях, але без додаткового обтяження (опору заданому руху);

· 4 бали - незначне послаблення м'язової сили, виконання рухів можливе при різних початкових положеннях і при додатковому обтяженні (опору);

· 5 балів - нормальна м'язова сила, що виявляється при зіставленні з силою м'яза неураженої сторони.

Для оцінки м'язової сили використовують також динамометри: при визначенні парезів різних груп м'язів (патологія корінця С5) виникає слабкість дельтовидного м'язу, корінця С6 - двоголового м'язу, С7 – триголового м’язу плеча. Слабкість довгого розгинача великого пальця стопи частіше спостерігається при ураженні корінця L5, а слабкість литкового м'яза - корінця S1. При парезі розгиначів ступні ускладнена хода на п'ятах, при парезі литкових м'язів або згиначів ступні - на носках і по сходинках [1, 2, 7, 8, 24].

При клінічному дослідженні визначають симетричність рухів правої і лівої половини спини. Бічні нахили (латерофлексії) повинні здійснюватися вільно, з утворенням плавної фізіологічної дуги хребта. При виникненні блоку плавність під час флексії порушується.

Методи визначення рухливості хребта:

1) Вимірюють відстань від пальців опущених рук до низу до підлоги при нахилі вперед (Л. С. Мінор).
2) Подушечку великого пальця встановлюють на гребінь крижів, а подушечкою вказівного пальця притискають остистий відросток L4 або L5. Хворий активно нахиляється убік і при цьому визначають об’єм нахилів (Я. Ю. Попелянський).
3) Вимірюють відстань від остистого відростка С7 хребця до крижів в положенні стоячи. При максимальному згинанні вперед в нормі відстань збільшується на 5-7 см, а при нахилі назад в нормі відстань зменшується на 5-6 см.
4) Проба Отта - при максимальному згинанні відстань між остистими відростками Т1 і ТХІІ хребців в нормі збільшується на 4-5 см.
5) Прийом Шобера - ставлять відмітки на шкірі на рівні остистого відростка L5 і на 10 см вище, потім вимірюють відстань між цими відмітками при максимальному згинанні вперед (у нормі збільшення на 4-5 см). Хворий при цьому дослідженні не повинен згинати ноги в суглобах.
6) Курвиметрія по Ф. Ф. Огієнко - виділяють 4 ступеня порушення об’єму рухів: 1 - зменшення об’єму на 1/4 від норми; 2 - зменшення об’єму на 1/3; 3 - зменшення об’єму на 1/2 від норми; 4 - повна нерухомість.

Часто у хворих визначають неможливість розгинання хребта, що пов'язано зі збільшенням поперекового лордозу. Бічні рухи обмежені особливо в сторону, протилежну до сторони сколіозу, а болючість при цьому частіше виражена при нахилі у бік. Порушення ротаційних рухів буває рідко. Рухливість хребта із-за болю порушується в різних площинах, але частіше страждають згинання і розгинання.

Зниження шкірної больової чутливості може супроводжуватися ознаками гіперпатії. При цьому важливо встановити час адаптації до уколу і асиметрію. Спостерігають порушення чутливості в зоні дерматомів або у вигляді плям. Найчіткіше гіпалгезію визначають в дистальних частинах дерматома, так як довгі чутливі волокна більше схильні до компресії, ніж короткі. Якщо гіпалгезія виявлена в області I - II - III пальців кисті і не розповсюджується проксимальніше зап'ястка, то її не можна пов’язувати з корінцевою патологією; необхідно виключити компресію серединного нерва в зап'ястному каналі.

Досліджують симптоми натяжіння корінців, в основі більшості яких лежить рефлекторна міофіксація ураженого рухового сегменту хребта внаслідок подразнення рецепторів його деформованих тканин [3, 8, 9, 10, 11, 12, 24].

Симптом Де-Клейна. При форсованих поворотах і закиданні голови можуть виникати відчуття запаморочення, нудоти, шуму в голові. Це вказує на зацікавленість хребцевої артерії.

Симптом Фенца - феномен «похилого» обертання. Якщо при нахиленій вперед голові обертання її в обидві сторони викликає біль, то це вказує на наявність спондильозних розростань суміжних хребців.

Симптом Нері. При активних і пасивних нахилах голови вперед біль виникає в зоні ураженого корінця.

Симптом Спурлінга - феномен «міжхребцевого отвору». При навантаженні на голову, нахилену на плече або нахилену і повернену в хвору сторону, виникають парестезії або болі, що віддають в зону іннервації корінця, що піддається компресії в міжхребцевому отворі.

Симптом Лермітта. При різкому нахилі голови вперед з'являється біль у вигляді проходження електричного струму через усе тіло уздовж хребта. Його виникнення пов’язують з демієлінізацією задніх стовпів спинного мозку.

Проба Берчі. Хворий сидить на стільці, лікар стоїть позаду хворого, охоплює долонями нижню щелепу, голову притискає до грудей, піднімається на носки і проводить витягування шийного відділу хребта. Якщо при цьому міняється характер і інтенсивність шуму в вусі або в голові, болю в області шиї, то це вказує на зацікавленість шийного відділу хребта у виникненні симптомів.

Проба Бонне. Приведення і ротація всередину стегна супроводжується болями внаслідок натягнення грушовидного м'яза.

Симптом Ласега-Лазаревича. Виділяють три ступені вираженості:

I ступінь (слабо виражений) - біль по ходу дерматома (корінця) з'являється при піднятті ноги до кута 60°; біль інтенсивний з помірним захисним скорочення м'язів спини, черевної стінки, тазу;
II ступінь (помірно виражений) - біль з'являється при піднятті ноги до кута 45°, виникає різке захисне скорочення окремих м'язів, помірна вегетативна реакція;
III ступінь (різко виражений) - кут підняття ноги складає до 30°, виникає генералізоване захисне скорочення м'язів, різка вегетативна реакція.

Модифікація симптому Ласега, яку можна використати в експертних випадках:

1) виникнення болю при опусканні ноги з краю кушетки в положенні хворого лежачи на животі;
2) дослідження симптому Ласега в положенні хворого стоячи;
3) прийом Венгерова - скорочення черевних м'язів при дослідженні симптому Ласега (необхідно заздалегідь відвернути увагу хворого).
4) «Симптом тазу» Вербова - скорочення сідничних м'язів при дослідженні симптому Ласега.
5) Прийом Розе - при відверненні уваги хворого досліджується больова чутливість по задній поверхні ноги (від стопи до сідниці) в положенні на спині (нога поступово піднімається вгору).

Симптом «посадки» - згинання хворої ноги або обох ніг при спробі хворого сісти в ліжку з випрямленими ногами.

Симптом Бехтєрєва (перехресний симптом Ласега) - виникнення болю в «хворій» нозі при дослідженні симптому Ласега на здоровій стороні.

Симптом Вассермана - виникнення болю по передній поверхні стегна при підйомі вверх випрямленої ноги у хворого, що лежить на животі.

Симптом Мацкевича - поява болю по передній поверхні стегна при згинанні гомілки у хворого, що лежить на животі.

Симптом «кашльового поштовху» (Дежеріна) - поява болю в попереку при кашлі, чханні, натужені.

Синдром Говерса-Сікара - біль по ходу сідничного нерва при сильному тильному розгинанні стопи.

Симптом Сікара - біль по ходу сідничного нерва при сильному підошовному згинанні стопи у хворого, що лежить.

Симптом «дзвінка» - при натисканні на міжостисту зв'язку, остистий відросток або, краще, на паравертебральні точки - біль віддає в корінцеву або склеротомну зону хворої ноги.

Симптом гомолатеральної напруги багатороздільного м'яза. У нормі м’яз при стоянні на одній нозі розслабляється гомолатерально і різко напружується на гетеролатеральній стороні. При люмбоішіалгії розслаблення м'яза на гомолатеральній стороні немає.

Маршова проба А. Г. Панова, В. С. Лобзіна, Ю. К. Чурилова. У положенні стоячи хворого просять марширувати на місці, пальпуючи одночасно поперекові паравертебральні м'язи. На гомолатеральній стороні (стороні болю) виявляється виражена напруга м'язів.
Необхідно мати на увазі, що симптоми Вассермана, Мацкевича, Бонне бувають позитивними не лише при ураженні стегнового нерва або поперекових корінців, але і при патології крижово-клубових зчленувань, м'язів, зв'язок, тазостегнових суглобів. Тому слід уточнювати локалізацію болю при дослідженні цих симптомів.