![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Бронхоастматический статус
Код протокола: E-002 Цель этапа: 1.Устранить расстройства легочного газообмена (гипоксемии и гиперкапнией). 2. Восстановить проходимость воздухопроводящих путей. 3. Восстановить чувствительность β 2 – адренорецепторов бронхов. 4. Нормализация внутренней среды организма. Код (коды) поМКБ-10-10: J46 - Астматический статус (status asthmaticus) Определение: Астматическое состояние – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии. Классификация астматического состояния (АС): По формы астматического состояния: 1. Анафилактическая форма (немедленно развивающийся форма АС) характеризуется превалированием неиммунологических или псевдоаллергических реакции с высвобождением большого количества медиаторов аллергических реакций. При этой форме гипоксия может прогрессивно нарастать и поэтому все клинические проявления развиваются интенсивно и бурно, быстро сменяя друг друга. Возникновению коматозного состояния предшествует острый и тяжелейший приступ удушья. 2. Метаболическая форма (медленно развивающийся форма АС) – ведущее место занимает функциональная блокада β -адренергических рецепторов. Эта форма астматического состояния формируется исподволь, иногда в течение нескольких дней и даже недель. Больные могут сохранять в определенном объеме двигательную активность (передвижение по комнате, туалет), однако она затруднена и всегда сопровождается резкой одышкой и ухудшением общего состояния По степени тяжести выделены стадии АС: I стадия – стадия относительной компенсации - длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилятаторами. Выявляют следующие клинические симптомы и синдромы: - тахипноэ с частотой дыханий 30 и выше в минуту с резко выраженным затруднением вдоха и выдоха, дистанционными хрипами; - вынужденное сидячее положение больного с фиксированным верхним плечевым поясом, участие вспомогательных мышц; - распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек; - перкуторно – коробочный звук; - аускультативно в нижних отделах выслушивается резко ослабленное везикулярное дыхание, а верхних отделах - с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы; - тахикардия умеренная; - артериальное давление нормальное или повышенное; - на ЭКГ - признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка; - продолжающаяся гипервентиляция приводит к увеличению вязкости мокроты, которая полностью обтурирует просвет бронхов, и приводит к возрастанию гиперкапнии и гипоксемии. II стадия – стадия декомпенсации или «немого» легкого: - несоответствие между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации легких («немое легкое»); - это тяжелые больные, которым очень трудно говорить, каждое движения сопровождается резким ухудшением общего состояния; - больные обычно сидят, опираясь руками о край кровати; - сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией; - кожные покровы влажные, вследствие обильного потоотделения, диффузный цианоз; - грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия её почти не заметно, легочный звук коробочный; - дыхание ослаблено, хрипы выслушиваются лишь в верхних отделах, местами дыхательные шумы вообще не прослушиваются, вследствие полной обтурации бронхов («немого легкого»); - парадоксальный пульс – снижение наполнения пульса на вдохе (pulsus paradozus) число сердечных сокращений превышает 120 в минуту; - на ЭКГ перегрузки правых отделов сердца, возможны аритмии; - артериальное давление повышено; - нарастание болей в правом подреберье из–за растяжения фиброзной капсулы печени; - изменяется газовый состав артериальной крови – выраженная гипоксия (Ро 50-60 мм.рт.ст.) и гиперкапния (Рсо2 50-70 мм.рт.ст.) формируется респираторный или смешанный тип ацидоза. III стадия – стадия гипоксической гиперкапнической комы. Если разрешение синдрома «немого легкого» не наступает, то появляется гипоксическое возбуждение, активный отказ от внутривенных введений: - состояние больных крайне тяжелое, преобладают нервно – психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги; - дыхание аритмичное, редкое, поверхностное; - серый диффузный цианоз, потливость, слюнотечение; - нитевидный пульс, гипотония, коллапс; - в артериальной крови – гипоксемия (РО2 40-50 мм.рт.ст.), высокая гиперкапния (РСО2 80-90 мм.рт.ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно–основного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического состояния развивается метаболический ацидоз; - снижение объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости (признак дегидратации). Дегидратация, а также хронически существующая гипоксемия приводят к сгущению крови и увеличению гематокрита. Характерная для астматического состояния гиповолемия с уменьшением внутрисосудистого объема предрасполагает к циркуляторному коллапсу, что в свою очередь, усугубляет астматическое состояние. У некоторых больных повышается секреция антидиуретического гормона, формируются гиперволемия, гипернатриемия. Увеличивается количество жидкости в легких, что ведет к дальнейшей обструкции мелких бронхов и ухудшает газообмен. Этим изменениям способствует значительное снижение функции надпочечников. Факторы риска: к астматическому статусу могут вести присоединение или обострение бронхолегочной инфекции, ОРВИ, массивный контакт с причинно- значимыми аллергенами, развитие глюкокортикоидной недостаточности, несвоевременное и запоздалое начало лечения, избыточное и длительное применение симпатомиметических препаратов, способствующих блокаде b2- адренорецепторов, введение антибиотиков, протеолитических ферментов, вакцин, сывороток, тяжелый стресс. Диагностические критерии: - многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты, - выраженная слабость, - страх смерти, - отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов. Показания к госпитализации: Все больные с астматическим статусом подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. 2. Оценка положения больного: характерно ортопноэ. 3. Визуальная оценка наличия: - бочкообразной грудной клетки; - участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки; - удлиненного выдоха; - цианоза; - набухания шейных вен; - гипергидроза. 4. Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ). 5. Исследование пульса (может быть парадоксальный), подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия). 6. Измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия). 7. Перкуссия легких: коробочный звук. 8. Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»). Тактика оказания медицинской помощи:
Неотложная помощь: · при анафилактической форме 0, 3-0, 5мл 0, 18 % раствора эпинефрина на 0, 9 % растворе хлорида натрия внутривенно; · увлажненный кислород через маску; · внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон внутривенно струйно 90-150 мг (до 300 мг), в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг; - ингаляционное введение β 2-адреномиметиков – сальбутамол 100 мкг/доза через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить; или сальметерол + флутиказон аэрозоль 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг или будесонид 1000-2000мкг через небулайзер в течение 5-10 минут · аминофиллин начальная доза 5, 6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2, 4% раствора внутривенно медленно в течение 5-7 минут), поддерживающая доза - 2-3, 5 мл раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента; · гепарин 5000-10000ЕД внутривенно; · инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого - внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия, 0, 9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы. · при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При коматозном состоянии: - срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании; - искусственная вентиляция легких; - при необходимости - сердечно-легочная реанимация; - медикаментозная терапия Показания к интубации трахеи и ИВЛ: -гипоксическая и гиперкалиемическая кома; -сердечно-сосудистый коллапс; -число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Показания к экстренной госпитализации: транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии. Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.
|