Отек легких, острая левожелудочковая недостаточность

Код протокола: E-014

Цель этапа: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Код (коды) поМКБ-10:

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

Определение: Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) и ее основные проявления — сердечная астма и отек легких — представляют собой патологическое состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань легких, а затем в альвеолы, что клинически проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.

Классификация:

1. Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких); правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения).

2.Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

Факторы риска:

· возраст старше 60 лет;

· повторный инфаркт миокарда и астматический вариант его развития;

· наличие в анамнезе нарушений кровообращения, ожирения, хронических заболеваний, частых приступов стенокардии до возникновения инфаркта миокарда.

Диагностические критерии:

При острой левожелудочковой сердечной недостаточности:

· внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;

· нарастающая одышка разной степени выраженности, нередко переходящая в удушье;

· иногда дыхание Чейн-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

· кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота,

нередко окрашенная в розовый цвет);

· вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);

· больной возбужден, беспокоен;

· бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;

· тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;

· набухание шейных вен;

· нормальные или сниженные показатели артериального давления;

· влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;

· при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) – звонкие

разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);

· перкуторно – умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).

Дифференциальная диагностика:

Дифференциально-диагностическим признаком острой левожелудочковой недостаточности с бронхиальной астмой может служить диссоциация между тяжестью состояния и (при отсутствии выраженного экспираторного характера одышки и «немых зон») скудностью аускультативной картины.

При альвеолярном отеке легких выявляются звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

При одышке дифференциальную диагностику проводят с:

- спонтанным пневмотораксом (одышка сочетается с болевым синдромом);

- центральной одышкой (внутричерепной процесс);

- психогенной одышкой (тахипноэ);

Приступом стенокардии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение начала развития одышки и характер ее поведения (внезапное появление или постепенное нарастание); а также условия возникновения одышки (в покое или физической нагрузке).

2. Установление симптомов, предшествовавших настоящему состоянию (боль в груди, эпизод гипертонического криза).

3. Установление лекарственных средств, принятые больным и их эффективность.

4. Выяснение анамнеза (недавно перенесенный инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности).

5. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

6. Положение больного: ортопноэ.

7. Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).

8. Оценить частоту дыхательных движений (тахипноэ), пульса (тахикардия или редко брадикардия).

9. Измерение артериального давления: снижение САД ниже 90 мм рт. ст. – признак шока; гипотонии (при тяжелом поражении миокарда); или гипертензии (при стрессовом ответе организма).

10. Перкуторно: наличие увеличения границ относительной тупости сердца влево или вправо (кардиомегалия).

11. Пальпаторно: смещение верхушечного толчка и наличия увеличенной болезненной печени.

12. Аускультация сердца: протодиастолический или пресистолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца.

13. Аускультация легких: наличие влажных хрипов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

· раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5-6;

· увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведениях V1;

· отрицательный или двухфазный зубец РIII;

· увеличение ширины зубца Р – более 0.1 с

Тактика оказания неотложной помощи:

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин, в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1, 0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0, 9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

ПУНКТЫ 1-3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫ!

4. При нормальном артериальном давлении:

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0, 4-0, 8 мг или 1-2 дозы); или внутривенно 0, 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

- усадить больного с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0, 4-0, 5 мг сублингвально, однократно;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

- нитроглицерин внутривенно 0, 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0, 3 мкг/(кгхмин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

- диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

- уложить больного, приподняв изголовье;

- допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии:

- уложить больного, приподняв изголовье;

- допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кгхмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, - дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

- фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: При выраженном отеке легких госпитализация возможна после её купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.