Тромбоэмболия легочной артерии. Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Код протокола: E-026

Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

Код (коды) поМКБ-10:

I26 Легочная эмболия

Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.

Классификация (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) по вариантам развития:

1. Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением

артериального давления, признаками острого легочного сердца.

2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.

3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.

По степени окклюзии легочной артерии:

1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).

2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).

3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).

4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Наиболее частые источники:

- тромбы из вен нижних конечностей (в основном подвздошно-бедренный сегмент – 90%) и глубоких вен малого таза; Тромбоз глубоких вен голени осложняется ТЭЛА лишь в 5%, тромбоз поверхностных вен практически не осложняется ТЭЛА.

- тромбы из правых отделов сердца.

Факторы риска:

- пожилой и старческий возраст;

- гиподинамия,

- иммобилизация нижней конечности в течение последних 12 недель или её паралич;

- постельный режим более 3 дней;

- перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей),

переломы нижних конечностей;

- злокачественные новообразования;

- ожирение;

- варикозная болезнь;

- беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

- сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

- мерцательная аритмия;

- сепсис;

- нефротический синдром;

- применение пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия;

- инфаркт миокарда;

- инсульт;

- гепарининдуцированная тромбоцитопения;

- эритремия;

- системная красная волчанка;

- наследственные факторы - дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия.

Диагностические критерии:

ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей – геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

При ТЭЛА наблюдается:

· внезапная одышка (ортопноэ нехарактерно);

· страх;

· резкая слабость, головокружение.

При развитии инфаркта легкого – кашель, боль в груди (чаще связанная с актом дыхания при возникновении фибринозного плеврита), кровохарканье.

При осмотре определяется:

· Набухание и пульсация шейных вен;

· Расширение границ сердца вправо;

· Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

· Акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;

· Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;

· Шум трения плевры;

· Увеличение печени;

· Цианоз различной выраженности;

· Гипертермия (даже при коллапсе) выше 37, 8°С (постоянная) на 2-3 сутки;

· Тахипноэ более 20 в минуту;

· Боль в груди;

· Кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);

· Тахикардия более 100 в минуту;

· Кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);

· Повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО2).

Критерии вероятности тромбоза глубоких вен:

· Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в предыдущие 6 мес;

· Иммобилизация нижней конечности в результате паралича или гипсовой повязкой;

· Отек голени и бедра;

· Постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;

· Местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;

· Односторонний отек голени более чем на 3 см;

· Односторонние ограниченные отеки;

· Расширенные поверхностные вены.

Вероятность ТЭЛА:

· При наличии 3 и более перечисленных признаков – высокая;

· 2 признаков – умеренная;

· Менее 2 признаков – низкая или альтернативный диагноз.

Объективное обследование:

Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА:

·P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

·Поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина-Уайта – глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении);

·Смещение переходной зоны влево;

·Перегрузка правого предсердия;

·Острое развитие полной блокады правой ветви пучка Гиса;

·Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II III aVF и/или подъем ST в V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

·Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях;

В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика ТЭЛА, сердечной

и бронхиальной астмы

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.

2. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.

3. Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; увеличение печени.

4. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, измерение артериального давления: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.

5. Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.

6. Уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди, кашля и кровохарканья, гипертермии.

7. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита: асимметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени и бедра на уровне 15 см над наколенником; изменение цвета кожных покровов (покраснение, усиление рисунка подкожных вен); болезненность при пальпации по ходу вен; болезненность и уплотнение икроножных мышц.

8. Регистрация ЭКГ – острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА.

Тактика оказания медицинской помощи:

Неотложная помощь:

1. При подозрении на ТЭЛА во всех случаях проводят антикоагулянтную терапию:

- гепарин 5 000 МЕ внутривенно струйно

- варфарин 2, 5 мг, или ацетилсалициловая кислота 160-325 мг внутрь, разжевать.

2. Обязательное проведение тромболитической терапии:

- после внутривенного струйного введения 60-90 мг преднизолона - стрептокиназа 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, затем 1 250 000 МЕ капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч.

- алтеплаза (актилизе) 15 мг в/в болюсно, затем 0, 75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0, 5 мг/кг в течение 60 мин.

3. При прекращении кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию.

4. Коррекция гипоксии – длительная оксигенотерапия.

5. Купирование болевого синдрома:

- при выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики (снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку) - морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) на 20 мл 0, 9% раствора хлорида натрия внутривенно дробно по 4-10 мл каждые 5-10 мин до устранения болевого синдрома и одышки; или фентанил 1-2 мл

0, 005% раствора (0, 05-0, 1 мг) в сочетании с 1-2 мл 0, 25% раствора дроперидола (при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. дроперидол не вводится!);

- при инфарктной пневмонии (боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела) – ненаркотические анальгетики – кеторолак внутривенно 30 мг (1, 0 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд.

6. При острой правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии и шока:

- введение допамина только внутривенно капельно 100-250 мкг/мин (1, 5 – 3, 5 мкг/кг/мин) (400 мг допамина на 250 мл 0, 9% раствора хлорида натрия). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 минут, продолжительность – 10 минут;

- пентакрахмал 400 мл внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин.

7. При развитии бронхоспазма:

- ингаляционное введение β 2-адреномиметиков – сальбутамол 2, 5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить; или - внутривенно медленно 2, 4% раствора аминофиллина 1, 0 мл (не более 10, 0 мл) на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Допустимо введение аминофиллина только при стабильном систолическом артериальном давлении > 100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

8. Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики и сатурации!

Показания к экстренной госпитализации: при подозрении на ТЭЛА всех больных госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Индикаторы эффективности лечения: стабилизация состояния больного.