Стеноз гортани

Код протокола: E-022

Код (коды) поМКБ-10-10: J38.6 Стеноз гортани

Определение: Стеноз гортани – сужение просвета гортани, ведущее к быстро или постепенно нарастающему затруднению для прохождения воздуха через голосовую щель.

Классификация по скорости развития и этиологическому фактору:

1.Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного времени: от нескольких секунд до нескольких минут. Этиология: инородное тело гортани, травмы гортани.

2.Острый. Развивается в течение большего промежутка времени: от нескольких минут до суток. Этиология. Отек - аллергический и при воспалительном процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т.д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем детском возрасте).

3.Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели). Этиология.

Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого стеноза гортани.

4.Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет.

Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гранулемы – гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани.

Стадии (степени) стеноза гортани

I. Стадия компенсации характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, появлением инспираторной одышки при физической нагрузке.

II. Стадия неполной компенсации. Для вдоха требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии, кожа - бледной. Больной ведет себя беспокойно, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки, отмечается втяжение надключичного и подключичного пространств, яремной ямки, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха. Описанные симптомы проявляются при незначительной физической нагрузке.

III. Стадия декомпенсации дыхания: состояние больного тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы имеют бледно-синюшный опенок, первоначально

наблюдается акроцианоз, затем - распространенный цианоз. Больной занимает вынужденное положение полусидя с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс частый, слабого наполнения.

IV. Терминальная стадия (асфиксия): у больного развиваются резкая усталость и безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

Диагностические критерии: Причину стеноза гортани обычно удается установить при сборе анамнеза и на основании результатов осмотра гортани. Основные клинические симптомы независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани и скорости развития: 1) инспираторная одышка, 2) участие в акте дыхания мышц шеи и грудной клетки, сопровождающееся втяжением податливых участков грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха), 3) определяется экскурсия щитовидного хряща, вниз - при вдохе и вверх – при выдохе. 4) замедление дыхательного ритма (замедление вдоха, уменьшение дыхательных пауз), 5) возникновение гортанных шумов, изменение голоса (хриплый или беззвучный), 6) венозный стаз, 7) пароксизмальный пульс (замедление и/или исчезновение во время вдоха).

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1.Визуальный осмотр общетерапевтический

2.Измерение частоты дыхания, аускультация легких

3.Измерение АД, пульса

4.Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Определение газового состава крови

2.Консультация реаниматолога

Тактика оказания медицинской помощи:

Цели лечения:

1. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.

2. Предупредить прогрессирование стеноза гортани.

3. Предупредить летальные исходы

Медикаментозное лечение. Выбор метода лечения, в первую очередь, определяется стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. При I - II степени стеноза гортани (субкомпенсации):

1.Создать для пациента эмоциональный и психический покой.

2.Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Попытаться уменьшить явления стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, паровые ингаляции), которые назначают при отсутствии гипертермии и сердечно-сосудистой недостаточности.

3.Полусидячее положение, теплое щелочное питье.

4.Ингаляция увлажненного кислорода.

При II - III степени (декомпенсации):

5. Медикаментозное лечение. Преднизолон 3% р-р 60-90 мг (3-5 мг/кг веса ребенка) в/м, в/в струйно. Хлоропирамин 2% -1, 0 (0, 1 на год жизни ребенка) или димедрол 1% -1, 0 (0, 1 на год жизни ребенка), в/м, в/в. Седуксен 0, 5% -2, 0 (0, 1 мл/год жизни ребенка) в/м, в/в.

При стенозе III-IV степени

5. Экстренная интубация трахеи и, при необходимости, перевод больного на ИВЛ, при невозможности выполнить интубацию и имеющейся реальной угрозе жизни производится коникотомия или коникотомию.

Показания к экстренной госпитализации:

· Стеноз III- IV степени- в реанимационное отделение.

· Прогрессирование стеноза меньшей степени.

· Подозрение на дифтерийный круп.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1.Восстановление дыхательной функции

2.Улучшение состояния больного.