Спонтанный пневмоторакс

Код протокола: E-021

Цель этапа:

1. Восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.

2. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить возможные осложнения.

Код (коды) поМКБ-10-10:

J 93 спонтанный пневмоторакс

Определение: спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние,

характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций

Классификация:

В зависимости от вида пневмоторакса различают:

1. Открытый пневмоторакс.

2. Закрытый пневмоторакс.

3. Напряженный (клапанный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.

При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого). При закрытом пневмотораксе воздух, попавший в плевральную полость и вызвавший частичное и полное коллабирование легкого, в последующем теряет связь с атмосферным воздухом и не вызывает угрожающего состояния.

При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма.

По происхождению:

1. Первичный - без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности a1–антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20-40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

2. Вторичный – на фоне заболеваний легких.

По распространенности: тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Факторы риска: туберкулез легких, врожденный поликистоз, бронхоэктатическая болезнь, нагноительные заболевания легких, хроническая обструктивная болезнь легких, астматический статус, СПИД, злокачественные опухоли, курение.

Диагностические критерии:

Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половины грудной клетки; в последующей они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появление болей.

Характерные симптомы спонтанного пневмоторакса:

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

• внезапная одышка;

• изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз);

• тахикардия;

• холодный липкий пот;

• снижение АД;

• вынужденное положение (полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку).

При объективном клиническом обследовании выявляется:

• межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют;

• голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют;

• пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе;

• аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.

При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен.

Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.

Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.

При повреждении пристеночной плевры воздух может выходить в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. Воздух быстро распространяется по подкожно-жировой клетчатке на грудную клетку, шею, лицо переднюю брюшную стенку и т.д., и через несколько часов делает человека неузнаваемым. При пальпации области подкожной эмфиземы ощущается характерный «хруст снега» - крепитация.

Наибольшую опасность представляет напряженная эмфизема средостения, которая возникает при разрывах трахеи и крупных бронхов. Она приводит к нарушению оттока крови из системы полых вен, застою в большом круге кровообращения - экстраперикардиальная тампонада сердца.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

2. Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.

3. Исследование пульса, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (тахикардия, артериальная гипотензия).

4. Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

5. Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на пораженной стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

6. Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне.

Тактика оказания медицинской помощи:

Неотложная помощь:

- при потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию, но только после предварительной плевральной декомпрессии;

- коррекция гипоксии – оксигенотерапия;

- при быстро нарастающей медиастинальной эмфиземе следует произвести поперечный разрез кожи и платизмы в области яремной вырезки (около 2 см), аккуратно ввести указательный палец в ретростернальное пространство, установить дренаж и фиксировать его к коже.

- купирование болевого синдрома - ненаркотические анальгетики:

· кеторолак 30 мг (1мл) внутривенно медленно или внутримышечно;

- при выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики:

· морфин 1% 1 мл развести 0, 9% раствором натрия хлорида до 20 мл вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2- 5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты);

- при напряженном пневмотораксе проводят плевральную пункцию;

- при развитии бронхоспазма – сальбутамол 2, 5 мг через небулайзер в течении 5-10 минут;

- контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций.

Показания к госпитализации: Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации.

Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.