Перелом ребра (ребер), грудины.

Код (коды) по МКБ-10: S22

S22.2 Перелом грудины

S22.3 Перелом ребра

Определение:

S22.2 Перелом грудины

Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы.

Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер.

Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца (см. раздел травма сердца).

Классификация:

1. Закрытый: а) без смещения; б) со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине);

2. Открытый: а) без смещения; б) со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).

Факторы риска:

1) возникновение острой дыхательной недостаточности за счет нарушения вентиляции;

2) развитие кардиогенного шока при травме сердца;

3) развитие раневой инфекции и медиастинита при открытом переломе грудины;

Диагностические критерии:

1) боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки;

2) ощущение удушья;

3) загрудинные боли;

4) стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);

2) пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;

3) для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) введение 1% раствора прокаина в место перелома;

2) двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;

3) кислородотерапия;

4) при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;

5) при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;

6) при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;

7) при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;

8) транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин 1% и 0, 25% раствор;

2) 0, 85% раствор натрия хлорида

3) декстран-60

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) наркотические анальгетики

Перелом ребер

Определение:

S22.3 Перелом ребра

S22.4 Множественные переломы ребер

Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.

Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер. Чаще повреждаются 4-7 ребра. Редко встречаются изолированные переломы 1 и 2 ребра.

При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возникают флотирующие (окончатые) переломы.

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:

1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);

2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);

3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);

4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не участвующий в ее движении.

При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т.е. совершает парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки. В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью. При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне.

Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и наоборот – во время выдоха.

Классификация:

Переломы ребер:

1) изолированные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением

внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс);

2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс); в) с образованием реберного клапана.

Факторы риска:

2) развитие травматического шока;

3) развитие геморрагического шока;

4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;

5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;

6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и плевральной полости при открытой травме груди.

Диагностические критерии:

1) локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);

2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;

3) деформация контуров грудной клетки;

4) парадоксальное дыхание «реберного клапана»;

5) локальная болезненность при пальпации;

6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

7) костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;

8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;

9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;

10) подкожная эмфизема;

11) эмфизема средостения;

12) тахипноэ, поверхностное дыхание;

13) тахикардия и снижение АД;

14) бледность и/или цианоз кожных покровов;

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;

2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;

2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина;

4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения;

5) при переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент;

5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;

6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

7) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;

8) обезболивание: 2 мл 0, 005% раствора фентанила с 1 мл 0, 1% раствора атропина;

9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;

при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

10) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар:

допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;

11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

13) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени;

15) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

16) транспортная иммобилизация (по показаниям);

17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин 1% и 0, 25% раствор;

2) 0, 85% раствор натрия хлорида

3) декстран-60

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) фентанил

8) преднизон

9) наркотические анальгетики