Закрытые и открытые повреждения груди.

Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс

Код протокола: E-005

Цель этапа: ликвидация нарушений, угрожающих жизни; предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов; срочная госпитализация пострадавшего в стационар.

Код (коды) по МКБ-10:

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29)

Определение: Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):

1. Односторонние.

2. Двусторонние.

Классификация повреждений груди:

1. Закрытые повреждения груди.

2. Открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:

1. Изолированные повреждения грудной клетки и ее органов.

2. Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.

3. Сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения груди подразделяются на:

1. Проникающие - с повреждением париетальной плевры.

2. Непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди бывают:

1.Колото-резаные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

2. Огнестрельные –

а) слепые, сквозные;

б) односторонние, двусторонние;

в) одиночные, множественные;

г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:

- переломы ребер;

- повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;

- ушиб легкого;

- эмфизема средостения;

- ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Цель этапа:

1) ликвидация нарушений, угрожающих жизни;

2) предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов;

3) срочная доставка пострадавшего в стационар.

Код (коды) по МКБ-10: S21

Определение:

Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Классификация:

Ранения груди подразделяются на:

1) проникающие - с повреждением париетальной плевры;

2) непроникающие - без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди:

2. Колото-резаные – а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

3. Огнестрельные - а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Факторы риска:

1) острая дыхательная недостаточность (неадекватная вентиляция);

2) гиповолемический шок (обильно кровоточащая рана грудной стенки, ранение внутригрудных сосудов);

3) обструкция дыхательных путей (рвотными массами, кровью и другими инородными телами, запавшим языком, непосредственным повреждением магистральных дыхательных путей);

4) скопления в плевральной полости (гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс);

5) повреждения диафрагмы;

6) нарушение функции паренхимы (ушиб, аспирация, интрабронхиальное кровотечение).

Диагностические критерии:

1) наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;

2) бледность и/или цианоз кожных покровов;

3) боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;

4) одышка и затрудненное дыхание;

5) ограничение дыхательных движений;

6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

7) признаки открытого пневмоторакса;

8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;

9) подкожная эмфизема;

10) эмфизема средостения;

11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

12) физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

6) подсчет ЧДД;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) наложение асептической защитной повязки;

2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;

3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;

4) дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.

5) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;

6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;

при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;

7) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;

8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0, 005% раствора фентанила с 1 мл 0, 1% раствора атропина;

10) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода;

11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;

12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;

13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:

1) 0, 85% раствор натрия хлорида

2) декстран-60

3) 0, 25% раствор новокаина

4) диазепам

5) оксибутират натрия

6) допамин

7) фентанил

8) наркотические анальгетики