![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Гипертензивные кризы
Код протокола: E-004 Код (коды) поМКБ-10: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия Определение: Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами. Классификация (JNC-6) по течению гипертензивные кризы подразделяются на: 1. Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. 2. Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов. Формы неосложненных гипертензивных кризов: 1. Нейровегетативная. 2. Водно-солевая. 3. Судорожная. Осложнения гипертензивных кризов: 1.Цереброваскулярные: а) острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние); б) острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. 2.Кардиальные: а) острая сердечная недостаточность; б) инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. 3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. 4. Острая почечная недостаточность. 5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Факторы риска: Гипертонический криз развивается на фоне: 1.Гипертоническая болезнь (в том числе как её первое проявление); 2.Симптоматическая артериальная гипертензия; 3.Реноваскулярная артериальная гипертензия; 4.Диабетическая нефропатия; 5.Феохромоцитома; 6.Острый гломерулонефрит; 7.Эклампсия беременных; 8.Диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек; 9.Применеие симпатомиметических средств (в частности кокаина); 10.Травма черепа; 11.Тяжелые ожоги и др. Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертензивных кризов: 1. Прекращение приёма гипотензивных лекарственных средств; 2. Психоэмоциональный стресс; 3. Избыточное потребление соли и жидкости; 4. Физическая нагрузка; 5. Злоупотребление алкоголем; 6. Метеорологические колебания. Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза: Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно: - внезапное начало; - преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового; - озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность; - гиперемия и влажность кожных покровов; - жажда; - головная боль; - тошнота; - расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами; - тахикардия; - в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи. При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются: - менее острое начало; - преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового; - сонливость, вялость; - бледность; - отечность; - головная боль; - тошнота, рвота; - парестезии; - кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия. При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются: - резкое повышение систолического и диастолического давления; - психомоторное возбуждение; - интенсивная головная боль; головокружение; - тошнота, многократная рвота; - тяжелые расстройства зрения – преходящая слепота, двоение в глазах и др. - потеря сознания; - клонико-тонические судороги. Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза: - относительно внезапное начало; - индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.); - наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы); - нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз); - кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями; - выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки); - впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек. Осложнения гипертензивных кризов: 1. Со стороны сердца: · Острый инфаркт миокарда или дестабилизация стенокардии; · Острая левожелудочковая недостаточность. 2. Острое расслоение аорты. 3. Со стороны головного мозга: · Острая гипертензивная энцефалопатия; · Инсульт; · Транзиторная ишемическая атака. 4. Со стороны почек: · Острая почечная недостаточность. 5. Со стороны сетчатки глаза: · Острая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку глаза. Дифференциальная диагностика: Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии. Диагностический признак Гипертензивный криз Декомпенсация или ухудшение течения артериальной гипертензии Начало: относительно внезапное повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионарного кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. Уровень АД Индивидуально высокий уровень АД (ДАД превышает 120-130 мм.рт.ст.); Уровень АД соответствует степени артериальной гипертензии. Отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД. Поражение органов-мишеней. Симптоматика вегетативных расстройств, поражение органов мишеней. Отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль. Перечень основных диагностических мероприятий: 1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ); 2. Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков. 3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). 4. Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин. 5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. 6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. 7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. 8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). 9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. 10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. 11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи. Инструментальные исследования. 1.Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Дополнительные диагностические мероприятия: 1. Экспресс анализ уровня глюкозы крови; 2. Суточное мониторирование артериального давления (по показаниям). Тактика оказания медицинской помощи. Цель: стабилизация жизненно важных функций организма. Неосложнённый гипертензивный криз: 1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом. 2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 минут. 3. Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤ 160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов. 4. Применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол). 5. Снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга - винкамин 30 мг. При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии: · Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) - внутрь10-40 мг; · Клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0, 075-0, 150 мг. При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления: · Каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг; · Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг. Осложненный гипертензивный криз: 1.Санация дыхательных путей. 2.Оксигенотерапия. 3.Венозный доступ. 4.Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов. 5.Антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами. 6.Снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства). Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом: Цель: купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда, снижение артериального давления: · Нитроглицерин 0, 5мг сублингвально, аэрозоле или спрее (0, 4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0, 1% раствора на 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС; · Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0, 1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; · В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; ·Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты); · Варфарин 2, 5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза. Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью: Цель: купирование отека легких, снижение артериального давления: · Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; ·Фуросемид внутривенно 20-100 мг. Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты: Цель: быстрое снижение артериального давления до 100-120 и 80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр), уменьшение сократимости миокарда: · Пропранолол (неселективный β -адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0, 1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; · Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0, 1% раствора на 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного; · Если β -адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2, 5 – 5 мг (0, 25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. · Для купирования болевого синдрома - морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты); Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией: Снижение артериального давления быстрое и осторожное. · Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; · При судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно. Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением: Снижение артериального давления проводят медленно. · Эналаприлат (ингибитор АПФ) 0, 625-1, 250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида; Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией: ·Магния сульфат внутривенно 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл за 3 мин или капельно в 200 мл 0, 9% раствора хлорида натрия; · Нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг. Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом: · Нифедипин 10-40 мг внутрь; · Фуросемид 80-100 мг. Показания к экстренной госпитализации: · Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение. · Осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа. Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация жизненно- важных функций организма.
|