И костей таза

Код протокола: E-018

Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов

Код (коды) поМКБ-10-10:

S32 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

Определение: Переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника – перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие механической энергии.

Переломы костей таза – нарушение непрерывности тазового кольца с повреждением крупных сосудов, нервов, внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, матки и др.).

Классификация по целости покровов:

1. Открытые.

2. Закрытые.

По нарушению целости кости или мягких тканей:

1. Перелом позвонков.

2. Повреждения связок, дисков или мышц.

По локализации повреждения:

1. Поясничный отдел позвоночника.

2. Крестцовый отдел позвоночника.

3. Копчиковый отдел позвоночника.

По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы):

1. Стабильные.

2. Нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

По сопутствующей неврологической симптоматике:

1. Неосложненные.

2. Осложненные с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

Диагностические критерии травмы:

- боль в области повреждения;

- боль при движении головой, конечностями;

- потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

- нарушения функции позвоночника, преимущественно сгибания;

- парезы/параличи;

- характерная поза больного – стремление распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона);

- при пальпации болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок;

Критерии стабильности травмы:

- больной в сознании;

- не жалуется на боль в позвоночнике;

- отсутствует неврологическая симптоматика;

- нет ригидности мышц спины;

- больной подвижен.

Критерии нестабильности травмы:

- отсутствие сознания;

- боль хотя бы в одном из отделов позвоночника;

- ригидность мышц спины;

- снижение болевой и/или тактильной чувствительности;

- наличие параличей и/или парезов;

- расстройство функции тазовых органов.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга:

- обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности;

- отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей;

- в некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация;

- снижение артериального давления.

Переломы тел позвонков:

- кифотическая деформация (с выстоянием остистого отростка неповрежденного и западением отростка поврежденного позвонка);

- напряжение длинных мышц спины;

- локальная болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при нагрузке по оси позвоночника, при подъеме головы или ног, кашле, попытке сесть;

- вынужденное (на спине) положение в постели.

Переломы дужек и отростков (поперечных, суставных, остистых):

- ограничение движений;

- локальная болезненность и припухлость в зоне перелома: по средней линии (острый отросток) или паравертебрально (перелом дужек, отростков):

· При переломах остистых отростков – усиление болей при сгибании и

ослабление при разгибании позвоночника;

· При переломах поперечных отростков – усиление болей при сгибании или повороте в здоровую сторону, иногда сколиоз с выпячиванием в поврежденную сторону;

· При переломах суставных отростков – сколиоз с выпуклостью в

поврежденную сторону;

· При переломах дужек – гематома в зоне перелома и болезненность при движениях.

Диагностические критерии при переломах костей таза:

- боль в области крестца и промежности;

- надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей болезненно;

- вынужденное положение в постели на спине с разведением полусогнутых ног (положение «лягушки»);

- невозможность поднять ногу (симптом «прилипшей пятки»), сесть, а тем более ходить или стоять;

- гематома, отечность, резкая болезненность в зоне перелома, совпадающая с болью при попытке сближения или разведения крыльев таза.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго – 15 баллов (сознание не изменено), минимальная – 3 балла (смерть мозга).

2. Оценка состояния жизненно важных функций организма.

3. Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

Тактика оказания медицинской помощи:

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломах пояснично-крестцового отдела позвоночника:

1. Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. При переломах тел позвонков транспортировка пострадавшего на спине, на животе – при повреждении дуг и отростков позвонков.

2. Санация верхних дыхательных путей.

3. Постоянный контроль пульса и артериального давления, согревание больного.

4. При необходимости проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких.

5. Обеспечение венозного доступа.

6. Оксигенотерапия.

7. Лорноксикам 8-16 мг внутривенно болюсно.

8. 0, 9% раствор хлорида натрия 1000-1500 мл внутривенно капельно.

9. Диазепам 5-10 мг внутривенно.

Алгоритм оказания неотложной помощи при переломах костей таза:

1. 1-2% раствор тримепиридин гидрохлорида 1-2 мл.

2. Транспортная иммобилизация на щите в положении «лягушки» (валик под коленные суставы). Под таз подкладывают круговой валик или стягивают таз шиной Крамера, что способствует уменьшению болей и кровопотери.

Показания к экстренной госпитализации:

Любое подозрение на спинальную травму и переломы костей таза – показание к экстренной госпитализации пострадавшего.

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.