Розділ І

Склад сім’ї

Мати/опікун/піклувальник

____________________________________________________ дата народження ___________________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладання трудового договору) ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

Батько/опікун/піклувальник

____________________________________________________ дата народження __________ _________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладання трудового договору) ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

Діти:

П.І.Б.____________________________ дата народження ________ місце навчання ______________________

П.І.Б.____________________________ дата народження ________ місце навчання ______________________

П.І.Б.____________________________ дата народження ________ місце навчання ______________________

П.І.Б.____________________________ дата народження ________ місце навчання ______________________

Інші особи, які проживають разом (родинні зв’язки):

Баба (П.І.Б.) ____________________________________дата народження ________________________

Дід (П.І.Б.) _____________________________________ дата народження ________________________

Інші (П.І.Б.) ____________________________________ дата народження ________________________

___________________________________ дата народження ________________________

___________________________________ дата народження ________________________

1.2. Характеристика місця проживання:

Особа проживає у власному, найманому будинку, у будинку батьків, родичів, друзів, у гуртожитку (необхідне підкреслити)

інше вказати____________________________________________________________________________

Квартира приватний будинок частина приватного будинку

(необхідне підкреслити)

Перебуває у власності: власне, орендоване

(необхідне підкреслити)

інше вказати ______________________________________________________________________________________

Кількість кімнат__________________________ Житлова площа________________________________

Зареєстровано _________________ осіб, фактично проживає ______________________________ осіб

Постачання води _________________________ Наявність газу _________________________________

Наявність електроенергії ___________________ Опалення ____________________________________

Підсобне господарство___________________________________________________________________

Земельна ділянка _______________________________________________________________________

Наявність субсидій______________________________________________________________________

Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ні

(необхідне підкреслити)

якщо так, в якому розмірі ________________________________________________________________

Наявність:

місць для навчання дітей Так/Ні/Не відомо Стан _________________________________

(необхідне підкреслити)

місць для проведення дозвілля дітей Так/Ні/Не відомо Стан _________________________________

(необхідне підкреслити)

спальних місць для дітей Так/Ні/Не відомо Стан _________________________________

(необхідне підкреслити)

Місце реєстрації (заповнюється у разі коли місце реєстрації не співпадає з фактичним місцем проживання): ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1.3. Ознаки сім’ї:

Повна сім’я (багатодітна сім’я; сім’я усиновлювачів; сім’я опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки; позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не є біологічною матір’ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*)______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Неповна сім’я (багатодітна сім’я; сім’я усиновлювача; сім’я опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом; неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків в місцях позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо; місцезнаходження одного з батьків невідоме; іншевказати *) _________________________ _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при виявленні зазначеного факту):

аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить безпосередню загрозу ______________________________________________________________________________________;

проживання в одному жилому приміщені декількох родин ____________________________________

______________________________________________________________________________________;

порушення санітарно-гігієнічних норм проживання

__________________________________________________________________________;

прояви/загроза насильства в сім’ї (зазначити щодо кого, ким вчиняється)

______________________________________________________________________________________;

прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким вчиняється)

__________________________________________________________________________;

неадекватна поведінка (в т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп’яніння) (зазначити кого)__________________________________________________________________________;

невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних занять у школі, часу перебування у дитячому садочку) ______________________________________________________________________________________;

загальний дохід (з урахуванням передбачених законодавством соціальних допомог)

______________________________________________________________________________________.

1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними установами/організаціями щодо подолання складних життєвих обставин: _____________________________________ __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1.8.Висновок:

(заповнюється у випадку, коли факт наявності складних життєвих обставин не підтверджується)

1.9.Рекомендації:

(заповнюється у випадку підтвердження факту наявності складних життєвих обставин)

1.10.Примітки _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку, коли членам комісії відмовлено в доступі до житлового приміщення)

Дата відвідування “___”__________ 20__ року