Мукополисахаридозы.

К болезням накопления относится группа мукополисахаридозов, которая состоит из заболеваний с нарушением обмена глю-козоаминогликанов. К настоящему времени известно более 10 нарушений обмена мукополисахаридов с различным биохимическим дефектом.

К мукополисахаридам относятся гиалуроновая кислота и хондроитинфосфаты, являющиеся ведущим компонентом соединительной и хрящевой тка­ней, а также гепарин, содержащийся в печени, легких и в стенках крупных сосудов. Он является антикоагулянтом, подавляющим активацию протром­бина в тромбин. При мукополисахаридозах наблюдается генетически обус­ловленное снижение активности ферментов, необходимых для расщепления указанных белков.

Мукополисахаридоз типа I (синонимы: синдром Гурлера, гаргоилизм, синдром Шей — тип V) наблюдается дефицит cc-D-гидролазы из ферментов группы лизосомных р-галактозидаз (фермент, ответственный за катаболизм кислых мукополисахаридов — дерматан- и гепарансульфатов). Недостаточность этого фермента приводит к экскреции больших количеств мукополисахаридов, дерматан- и гепарансульфатов с мочой, а также накоп­ления этих веществ в различных клетках организма.

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Мутантный ген локализован на 4-й хромосоме (4р16.3). Название болезни произошло от французского слова «gargoille», так как внешний вид больного напоминает своеобразные уродливые фигуры гарголы, украшающие собор Нотр-Дам в Париже. Впер­вые заболевание описано в 1919 г. Г. Гурлером (G. Hurler).

При синдроме Гурлера наблюдаются следующие симптомы:

выраженная умственная отсталость,

задержка роста,

черепно-лицевые дизморфии,

множе­ственный дизостоз,

помутнение роговицы,

повышенное выделение с мочой указанных выше веществ.

Характерен внешний вид больного ребенка. В пер­вые месяцы жизни развиваются типичные для этого заболевания изменения конфигурации черепа. Отмечаются грубые черты лица, нависший лоб, запав­шая переносица, экзофтальм, деформированные ушные раковины, толстые губы, широко поставленные зубы. Туловище больных укорочено, грудная клетка деформирована, выражен дорсальный или дорсо-люмбальный кифоз. Эпифизы длинных костей утолщены и расширены, энхондральное окостене­ние нарушено. Пястные кости расширены. Наличие врожденного порока сер­дца, гепатоспленомегалии, гипертрихоза. Кожа сухая, грубая, бледная. По­мутнение роговицы глаз. На глазном дне обнаруживают атрофию зритель­ных нервов. Развиваются слепота и глухота. Умственная отсталость прояв­ляется с 1-2 лет и неуклонно прогрессирует до глубокой деменции. Прогноз в отношении течения заболевания безнадежный. В возрасте 10-12 лет боль­ные погибают от присоединения инфекций.

Мукополисахаридоз типа II (синдром Хантера) В основе развития синдрома Хантера лежит дефект лизосомного фермента группы (3-галактозидаз — сульфоидуронатсульфатазы. Как и при гаргоилизме, у боль­ных выделяется с мочой большое количество кислых мукополисахаридов — дерматан- и гепарансульфатов. Имеет более благопри­ятное течение.

Для него типична глухота, тугоподвижность суставов и дру­гие костные изменения, атипичный пигментный ретинит. В легкой степени выражена умственная отсталость, возможны изменения психики.

Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, поэтому дан­ный синдром наблюдается только у мальчиков. Больные погибают от при­соединения инфекции. Однако отмечены случаи заболевания, когда больные доживали до 50-60 лет.

Мукополисахаридоз III типа (синонимы: синдром Санфилиппо, поли­дистрофическая олигофрения) описан в 1961 г. американским педиатром С. Д. Санфилиппо (S. J. Sunfilippo). Мутация характеризуется слабовыраженными костными изменениями (тугоподвижность суставов), незначитель­ной гепатоспленомегалией, отставанием в физическом и умственном разви­тии ребенка с неуклонным их прогрессированием. При синдроме Санфилиппо наблюдается повышение экскреции гепарансульфата с мочой. Тип наследо­вания аутосомно-рецессивный.

Возможна пренатальная диагностика мукополисахаридозов, основанная на определении содержания в околоплодных водах ферментов, обмен кото­рых изменен при определенном типе заболевания.

Липидозы. К группе наследственных болезней, называемых липидозами, относится амавротическая идиотия Тея-Сакса (болезнь Тея-Сакса); СM₂-ганглиозидоз с дефицитом гексоаминидозы A; СM₃-ганглиозидоз — тип I.

Амавротическая идиотия Тея-Сакса Английский офтальмолог В. Тей (W. Тау) описал это заболевание в 1881 г. по наличию специфических вишнево-красных пятен на глазном дне. Детальная клиническая картина была представлена американским невропа­тологом П. Б. Саксом (Р. В. Sachs) в 1885 г. Вследствие дефицита гексоаминидазы А в головном мозге, печени, селезенке накапливаются СМ₂-ганглиозиды и в клетках тканей резко нарушается липидный обмен.

В головном мозге наблюдается диффузная атрофия отдельных областей, чаще мозжечка и затылочных долей больших полушарий. Манифестация клинических про­явлений начинается с 4-6 месяцев жизни больного. Ранее активный ребенок начинает утрачивать интерес к окружающему, перестает играть, смеяться, узнавать родителей. Отмечается снижение зрения. Больной перестает фикси­ровать взгяд и следить за игрушкой. Довольно рано на глазном дне обнару­живают специфический для болезни Тея-Сакса симптом «вишневой косточ­ки». Развивается атрофия зрительных нервов и слепота. Двигательные на­рушения приводят к полной обездвиженности. С регрессом двигательных функций наблюдается развитие умственной неполноценности до степени идиотии. Судорожные пароксизмы. Дети погибают на фоне развивающейся кахексии через 1, 5-2 года после начала первых признаков мутации.

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ген локализован на 15-й хро­мосоме (15q23-q24). Обращает внимание специфичность распространения амавротической идиотии Тея-Сакса. Мутация преимущественно наблюда­ется среди евреев-ашкенази — выходцев из восточной Европы, Литвы, Польши, некоторых областей Украины. Частота заболевания среди них варьирует 1: 3600-6000 детей. С еще большей частотой данная патология встречается в изолятах немецких канадцев в штате Квебек (Канада). Во всех других по­пуляциях распространение заболевания равно 1: 500 000. Частота гетерози­готного носительства (носительства мутантного гена) равна 1: 30 — 1: 40 в ев­рейской популяции и 1: 380 — у остальных. Проводится молекулярная ди­агностика с целью выявления как гетерозиготных носителей, так и гомози­готных носителей — больных. Налажена пренатальная диагностика амав­ротической идиотии Тея-Сакса.

Факоматозы. Не последнее место среди моногенных заболеваний зани­мают факоматозы — системные нарушения, при которых наблюдаются опу­холевидные пороки развития кожи в сочетании с поражением нервной сис­темы, сердечно-сосудистой системы, глаз и других органов.

Наиболее распространенными из этой группы заболеваний являются нейрофиброматоз Реклингхаузена (синдром Реклингхаузена, врожденная нейроэктодермалъная дисплазия) и туберозный склероз (болезнь Прингля-Бурневилля).

Немецкий патолог Ф. Д. фон Реклингхаузен (F. D. von Recklinghausen) Дал первое детальное описание болезни в 1882 г. Признаки заболевания ма­нифестируют с рождения или в 1-й декаде жизни больного. На коже повсе-

местно появляются пятна цвета кофе различного размера от 0, 1—0, 3 см до 2-3 см в диаметре. Характерны высыпания мелких веснушкоподобных кофей­ных пятен в подмышечных областях. Подобные высыпания можно наблюдать и у здоровых людей. Наличие около 10 пятен позволяет диагностировать нейрофиброматоз. Также типичным признаком заболевания является развитие опухолей, распространяющихся по ходу периферических нервов. Характер­на глиома зрительного нерва, отмечаются нейрофибромы на веках, конъюн­ктиве, роговице, радужке и по ходу цилиарных нервов; гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша). При нейрофиброматозе встречаются изменение скелета: кифосколиоз, асимметрия трубчатых костей. Приведено описание заболевания I типа, так называемого периферического нейрофиброматоза.

II тип нейрофиброматоза (центральный тип) характеризуется опухоля­ми черепно-мозговых нервов, менингиомами, опухолями спинного мозга. В за­висимости от уровня поражения наблюдается соответствующая неврологи­ческая симптоматика. Нередко возникает судорожный синдром и поража­ются почти все черепные нервы, в том числе VIII пара, что вызывает сниже­ние слуха и даже глухоту. При центральном типе нейрофиброматоза пиг­ментные пятна на коже и периферические нейрофибромы отсутствуют. Чаще встречается I тип заболевания, при котором умственная отсталость наблюда­ется в 40-50% случаев. Отставание у детей выявляется в виде задержки ста­новления речи и моторики. У некоторых больных с выраженным интеллек­туальным дефектом наблюдаются двигательная расторможенность, резкие аффективные вспышки. У больных преобладают случаи неглубокой умствен­ной отсталости, но встречаются больные и с выраженным интеллектуальным недоразвитием (олигофрения в степени имбецильности). Частота нейрофиб­роматоза среди новорожденных равна 1: 3000, среди учащихся вспомогатель­ных школ-интернатов - 1: 260 [Маринчева Г. С, Гаврилов В. И., 1988]. Тип наследования аутосомно-доминантный с варьирующей экспрессивностью. В 50-85% случаев — это результат возникновения новых мутаций.

Ген нейрофиброматоза Реклингхаузена I типа локализован на 17-й хро­мосоме (17qll.2), II типа - на 22-й хромосоме (22ql2.2).

Туберозный склероз (синонимы: болезнь Прингля-Бурневилля; эпип-лойя).

Впервые туберозный склероз описан в 1862 г. немецким патологом Ф. Д. фон Реклингхаузеном (F. D. von Recklinghausen). В 1880 г. фран­цузский невропатолог Д. М. Бурневиль (D.-M. Bourneville) выделил в от­дельную нозологическую форму это заболевание и дал ему выше приведен­ное название. Типичная для туберозного склероза аденома сальных желез описана в 1890 г. Д. Принглем (J. Pringle).

Основные признаки туберозного склероза представлены нервно-психичес­кими и эндокринными нарушениями, кожными изменениями и пороками развития внутренних органов. Первые признаки болезни появляются на 1-м году жизни в виде полиморфных эпилептиформных припадков различного характера и степени выраженности. Далее отмечается отставание психичес­кого развития, снижение интеллекта до глубокой имбецильности. Уже в раннем возрасте на теле ребенка можно рассмотреть депигментированные учас­тки на коже. К 4-6 годам у многих больных (70%) наблюдается ангиофиброма щек в виде розовых и красных папул (так называемая «бабочка») — самый характерный симптом этого заболевания. Кроме сказанного, при осмот­ре больного можно увидеть шагреневые утолщения кожи, депигментирован­ные пятна неправильной формы, фиброматозные подкожные узелки, «кофей­ные» пятна, ангиоэктазии, белые невусы. У больных особенно часто встреча­ются рабдомиома сердца и опухоли почек. Характерным для туберозного склероза являются при рентгенографии черепа множественные петрификаты небольших размеров, которые чаще всего локализуются в области III и боко­вых желудочков, но могут располагаться и в корковом веществе мозга, в моз­жечке. Течение заболевания неуклонно прогрессирует. Только отдельные больные доживают до 20-25 лет. Лечение симптоматическое. Популяционная частота в среднем равна 1: 50 000. Аутосомно-доминантный тип наследования (85% случаев — результат новых мутаций). Ген локализован на 9-й хромо­соме (9q33-q34).

Эльфы — в германских народных поверьях духи природы, населяющие воздух, землю, горы, леса, жилища людей, к которым эльфы обычно добро­желательны. Синдром «лицо эльфа» (синонимы: синдром Фанкони-Шле­зингера, синдром тяжелой идиопатической инфантильной гиперкалъци-емии, синдром Вильямса, синдром Вильямса-Бойрена).

Нам не удалось выяснить, кто назвал обсуждаемый синдром именем доб­рых летающих духов эльфов, но дети с данным заболеванием отличаются добро желательностью и доверчивостью к людям.

Среди пациентов медико-генетической консультации число больных с син­дромом «лицо эльфа» занимает третье место после болезни Дауна и фенилкетонурии [Маринчева Г. С, Гаврилов В. И., 1988]. Для синдрома «лицо эльфа» свойственно: врожденный порок сердца (надклапанный стеноз аор­ты), стеноз легочной артерии, умственная отсталость со своеобразными чер­тами лица, гиперкальциемия. Характерен внешний вид больных. У детей щеки опущены вниз, маленький сдавленный подбородок, сдавленный в висках лоб, полные губы, особенно нижняя, своеобразный разрез глаз, косоглазие, несколь­ко вдавленная переносица, кончик носа с закругленным тупым концом, зубы редкие и удлиненные. Часто радужная оболочка голубая со своеобразным звездчатым рисунком. У больных отмечается патология опорно-двигатель­ной системы — врожденный вывих бедра, прогрессирующий сколиоз и др. Умственная отсталость имеет свои особенности. Речь развита до словоохот­ливости, но при этом логическое мышление отсутствует и ответы на задан­ные вопросы нелепы. Однако у больных с синдромом «лицо эльфа» наблю­дается хороший музыкальный слух и чувство ритма. С трудом обучаясь во вспомогательной школе, дети с определенным успехом посещают музыкаль­ную школу. Гиперкальциемия наблюдается в возрасте 8-18 месяцев, что яв­ляется в это время причиной гипотонии, анорексии, рвоты, полидипсии (по­вышенное потребление жидкости), полиурии (повышенное выделение жид­кости с мочой), запоров, почечной недостаточности.

Состояние больных ухудшается в связи с поражением сердечно-сосудис­той системы, формированием кифосколиоза, лордоза, ограничением подвиж­ности суставов.

Популяционная частота 1: 10 000-25 000, соотношение полов одинаковое Тип наследования предположительно аутосомно-рецессивный.

При многих наследственных заболеваниях отмечаются специфические внешние особенности больного, свойственные именно этой патологии. Ярким примером сказанного может служить болезнь Дауна или синдром Гурлера (мукополисахаридоз I типа). К подобной патологии относится и описанный в 1933 г. голландским педиатром синдром Корнелии де Ланге (Cornelia De Lange). Наиболее характерными симптомами синдрома Корнелии де Ланге являются низкий рост волос на узком лбу, длинные густые ресницы, гипоп­лазия крыльев носа, плоская переносица, резкое увеличение расстояние от корня носа до верхней губы (макростомия), тонкая верхняя губа с короткой уздечкой, гипертрихоз, дисплазия ушных раковин, корткая шея, грубый голос, синдактилии II и III пальцев стоп, короткие первые пальцы, гипоплазия ногтей, сгибательные контрактуры локтевых суставов, деформация бедер по типу га­лифе.

У всех больных наблюдались задержка психического и физического раз­вития, микроцефалия, синофриз (сросшиеся на переносице брови), выверну­тые наружу ноздри, тонкая, загнутая внутрь верхняя губа, микрогения (не­доразвитие нижней челюсти), высокое небо, микромелия (укорочение конеч­ностей), клинодактилия (искривление одного или более пальцев кистей или ног). Отмечено прогрессирование умственной отсталости до степени дебиль-ности. Встречаются больные с редкими судорожными пароксизмами.

Популяционная частота 1: 12 000. Соотношение полов равное. Тип насле­дования неизвестен. Большинство наблюдений спорадические. У некоторых больных с синдромом Корнелии де Ланге обнаружены микроструктурные хромосомные перестройки на 3-й хромосоме (3q26/3). Лечение симптома­тическое.

Наследственные заболевания, вызванные «динамическими» мутациями (болезни экспансии)

Ряд наследственных заболеваний в современной литературе описывают в главе болезни экспансии (накопления), вызванные «динамическими» му­тациями. Этот тип мутации найден только у человека. Особенностью болез­ней экспансии является эффект антиципации (ожидания), смысл которого заключается в нарастании тяжести симптомов заболевания в последующих поколениях [Горбунова В. Н., Баранов В. С, 1997]. К болезням экспансии относят синдром Мартина-Белла, хорею Гентингтона, миотоническую дист­рофию, спинально-мозжечковую атаксию тип I, спинально-мозжечковую де­генерацию Мачадо-Джозефа и др. В практике врача наиболее часто встре­чаются первые две патологии.

Синдром Мартина-Белла или синдром умственной отсталости с лом­кой (фрагильной) Х-хромосомой — доминантно наследуемое заболевание.

Клиническая характеристика была впервые описана Д. Мартином и Д. Бел-лом О- Martin и J. Bell) в 1943 г. Синдром Мартина-Белла отличается ха­рактерной цитогенетической картиной, выявленной К. Лабе (С. Lubs) в 1968 г. и заключающейся в ломкости вблизи дистального отдела длинного плеча Х-хромосомы, (Xq27-28). Этот феномен был обнаружен при культивиро­вании лимфоцитов крови больного мужчины в среде с недостаточным содер­жанием фолатов. Он наблюдался и у женщин - носительниц мутантного гена, но в значительно меньшей степени. Немаловажным фактом для цито­генетической диагностики синдрома является то, что ломкость хромосом вы­является только в 60-70% случаев, хотя до настоящего времени этот маркер является ведущим в диагностике синдрома Мартина-Белла или синдрома ломкой (фрагильной) Х-хромосомы.

Казалось бы, у всех мужчин-носителей ломкой Х-хромосомы должна на­блюдаться клиника синдрома Мартина-Белла. Однако на самом деле в 20% случаев эти мужчины являются практически здоровыми людьми, но внуки их часто оказываются больными, то есть можно говорить о неполной пенет-ратности мутантного гена. Однако все значительно сложнее.

В мае 1991 г. группа исследователей под руководством Ж.-Л. Манделя из Национального института здоровья и медицинских исследований в Страс­бурге (Франция) и Г. Сазерленда из Детской больницы в Аделаиде (Авст­ралия) сообщили об открытии дефекта, являющегося причиной умственной отсталости при синдроме Мартина-Белла. Они обнаружили наличие у этих больных измененного гена, который был назван FMR-1 (Fragile Mental Retardation). Повторяющаяся последовательность трех нуклеотидов — CGG (цитозин-гуанин-гуанин) — характерная особенность данного гена, локали­зованного на Х-хромосоме (Xq 27-28).

У здоровых людей число повторов в этом гене варьирует от 6 до 45. Хро­мосомы, в которых имеется 50-200 повторов, считаются «премутацией». В сле­дующем поколении число повторов может увеличиться (экспансия) до 200-600 и более. Удлинение гена приводит к снижению и в некоторых случаях выключению его функциональной активности, то есть клиническая картина заболевания зависит от числа повторов. С их увеличением нарастает тяжесть течения синдрома.

Характерным при синдроме Мартина-Белла является внешний вид боль­ного: удлиненное лицо в сочетании с широкими и/или выступающими уш­ными раковинами, прогнатизм (выступание верхней челюсти вперед по срав­нению с нижней), высокое небо, уплощение корня носа, большой подбородок, макроцефалия. У юношей и взрослых больных мужчин в 17% случаев от­мечается макроорхизм. Если у здоровых мужчин средний объем яичек до­ходит до 30 мл, то у больных — до 100 мл. Как правило, выражена умствен­ная отсталость различной степени. У маленьких детей наблюдается двига­тельная расторможенность. Иногда развивается шизофреноподобная симп­томатика с аутистическим поведением, эхолалией, стереотипными гиперкине-зами. Г. С. Маринчева и В. И. Гаврилов считают, что в связи с большой частотой заболевания (1: 2000 у лиц мужского пола) и малой специфичное-

тью клинической симптоматики исключению синдрома Мартина-Белла должны подвергаться все лица мужского пола, у которых имеется неспеци­фическая картина умственной отсталости (1988). Заметим, что у больных с этим синдромом только аутизм наблюдается в 16% случаев. Картина забо­левания у больных женщин и мужчин различна. У первых в значительно меньшей степени наблюдается снижение умственной отсталости и менее вы­ражены явления дизморфизма.

Разбираемый синдром является хорошим примером импринтинга — фе­номена, сущность которого состоит в различной активности гомологичных хро­мосом (или генов) в зависимости от их происхождения — материнской или отцовской. Гетерозиготные женщины, получившие мутантный ген от фено-типически нормального (практически здорового) отца-трансмиттера (носи­теля мутации), всегда интеллектуально сохранны и у них при цитогенети-ческом исследовании нет или имеется очень небольшой процент ломкой X-хромосомы. Болезнь протекает очень тяжело, если мутация получена от ма­тери. Поэтому предпочтительно при выявлении как самого заболевания, так и гетерозиготных носителей мутантного гена, проводить молекулярное иссле­дование, как более совершенное и информативное.

Учитывая, что ломкость участка Х-хромосомы проявляется при цитоге-нетическом исследовании в соответствующих реактивах со сниженным содер­жанием фолатов, можно предположить, что в патогенезе заболевания имеет значение дефицит фолиевой кислоты. Поэтому предложено в качестве спе­цифической терапии больных применять эту кислоту.

Беременные, у которых риск рождения ребенка с синдромом Мартина-Белл равен 50%, непременно должны проходить пренатальную диагности­ку. Тип наследования синдрома Мартина-Белла доминантный.

Хорея Гентиигтона была выделена в отдельную нозологическую фор­му в 1982 г. американским невропатологом Д. Гентингтоном (G. Huntigton). При этом заболевании, встречающемся с одинаковой частотой и у женщин, и у мужчин, на четвертом десятилетии жизни появляются признаки экстрапи­рамидной недостаточности в виде хореических гиперкинезов конечностей, ту­ловища и лица в сочетании с прогрессирующей деменцией. Последнее мо­жет иметь место независимо от экстрапирамидных симптомов. Характерны изменения психики — эмоциональная лабильность и паранойя. Средний возраст манифестации признаков заболевания 38-40 лет, хотя есть описания больных с первыми признаками патологии в 80-90 лет. Приблизительно в 10% наблюдений хорея Гентингтона манифестирует до 20-летнего возраста. Са­мое раннее начало болезни описано у ребенка 2 лет. Если у взрослых пер­вые симптомы болезни проявляются в виде экстрапирамидных и пирамид­ных знаков, то у детей более выражены мозжечковые дисфункции, гиперреф­лексия. Отставание в психическом развитии становится очевидным в школь­ном возрасте. Эпилептиформные пароксизмы наблюдаются редко (1%) и у детей, и у взрослых.

Больные с ювенильной формой чаще наследуют мутантный ген от отца, а не от матери. Это еще один пример импринтинга. В клинической сим-птоматике у них прелабирует ригидный, а не дрожательный (хореический) синдром.

Диагноз хореи Гентингтона устанавливается при следующих условиях.

1 Наличие у больного прогрессирующей экстрапирамидной подкорко­вой недостаточности, включающей произвольные и непроизвольные насиль­ственные движения, чаще хореического характера.

2 Наличие психических нарушений, включающих снижение познава­тельных функций, обеднение эмоций и /или изменение личности.

3. Подтверждением хореи Гентингтона являются указания в родослов­ной пациента о подобных больных или о членах семьи с гентингтоновской симтоматикой.

Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью и популяционной частотой от 2 до 6 на 100 000 и частотой гетерозиготного но-сительства 1: 5 000. Среди черного населения Южной Африки и Северной Америки, а так же в Японии и Китае хорея Гентингтона встречается значи­тельно реже, чем в Европе. При молекулярно-генетическом исследовании гена хореи Гентингтона наблюдается экспансия триплетных повторов CAG -цитозин-аденингаунин. Ген локализован на 4-й хромосоме (4р16.3). У здо­ровых людей число повторов CAG в этом гене составляет 10-34, у больных — 37-100 и более, в 90% случаев у больных число повторов равно 40-46. Из сказанного следует, что молекулярное обследование должны проходить не только пациенты с симптоматикой, свидетельствующей в пользу хореи Ген­тингтона, но непременно и их родственники (независимо от возраста). Ана­лиз родословной позволяет предположить носителя мутантного гена.

Возможна и обязательна пренатальная диагностика этого заболевания. При установлении его у плода, беременная имеет право знать будущее свое­го ребенка и за ней остается право решения о продолжении беременности.

Существует изречение, приписываемое педиатру Фанкони: «Болезни редки, пока мы о них мало знаем». В последнее время все чаще в пери­одической литературе встречаются работы, посвященные ниже обсуждаемой мутации. Среди множества патологических форм у детей, при которых наблюдается отставание умственного развития и недостаточность подкорко­вой экстрапирамидной системы головного мозга, имеется редко диагности­руемый синдром Ретта.

Впервые синдром Ретта был описан в 1966 г. австрийским педиатром А. Реттом (A. Rett). Симптомокомплекс синдрома Ретта проявляется про­грессирующим слабоумием и неспособностью к активным целенаправленным Движениям в руках (апраксия), атаксией, эпилептиформными (типа боль­ших и малых) пароксизмами. Характерным для синдрома Ретта являются стереотипные движения руками (автоматизмы) типа «умывания руками» (hand washing). Для данного заболевания типично начало проявления за­болевания в возрасте 1, 5-2 лет. До этого времени ребенок развивается соот­ветственно возрасту.

В качестве примера приводим наблюдение больной синдромом Ретта [Вахарловский В. Г. и др., 1994].

Пример. Лена Ш. родилась 4.08.1990 г. от здоровых родителей (матери 29 и отцу 30 лет), от 2-й беременности, протекавшей с явлениями умеренного токсикоза в 1-й половине. В виду слабости родовой деятельности в родах применяли стимуляцию. Девочка родилась в срок с массой тела 3100 г и длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Период новорожденное™ и грудного детства протекал без особенностей. Гуление замечено с 3-4 недель, голову стала держать с месяца, сидеть с 7, а ходить с 1 года 3 месяцев. Пла­новые прививки в срок, без осложнений. Естественное вскармливание до б месяцев. Отставания в психическом развитии до 1, 5 лет не отмечалось. Стар­ший брат 8 лет здоров. Генеалогический анамнез у родителей без особенно­стей. Родители служащие, образование средне-техническое.

С 1, 5 лет мать стала замечать у ребенка «ослабление» слуха и реакций на обращенную речь, замедление темпа ходьбы. У девочки прекратилась способ­ность удерживать игрушки в руках, ложку во время еды. Появились скован­ность в конечностях и движения в руках — типа иотирания рука об руку или «умывания» одной кисти руки о другую. Причем эти симптомы разви­лись в течение нескольких недель. С диагнозом «детский церебральный па­ралич, отставание психического развития» 28.03.92 г. девочка была направ­лена в стационар для обследования и установления диагноза. Стигм дизэм-бриогенеза и соматической патологии обнаружено не было. Обследование на фенилкетонурию, гипераминоацидурию и ВИЧ-инфекцию дало отрицательные результаты. Общеклинические исследования крови и мочи без особенностей. Неврологическое исследование: сухожильные и периостальные рефлексы по­всеместно несколько снижены, но на ногах выше, чем на руах; мышечная ско­ванность по экстрапирамидному типу в конечностях, на ногах выше, чем на руках. Девочка неопрятна, крайне беспокойная, на прикосновения врача реа­гирует плачем, несколько успокаивается на коленях у матери или отца, бес­порядочно хватает различные предметы со стола, не удерживает их в руках и роняет на пол, реакция на обращенную речь, звуки и свет отсутствует. Наблюдаются постоянные автоматизмы типа «умывания» рук. В отделении имел место большой эпилептический припадок, чего раньше мать не отмеча­ла. На обзорной рентгенограмме черепа патологических знаков не выявле­но. При ультразвуковом сканировании головного мозга особенностей не от­мечено. При анализе электроэнцефалограммы выявлено следующее: альфа-ритм практически отсутствует. Доминирует медленная активность тета- и дельта-диапазонов, на которые наслаиваются бета-колебания разной частоты, в основном низкочастотные. Дельта-волны преобладают по амплитуде в те-менно-затылочной области слева. Альфа-активность представлена отдельны­ми волнами в разных отведениях. На этом фоне наблюдаются вспышки ос­трых волн, отчетливо преобладающих по амплитуде и продолжительности в правом полушарии (теменно-височно-затылочная область). Часто имеют ме­сто двигательные артефакты. Данная ЭЭГ свидетельствует о наличии диф­фузного патологического процесса в мозгу с преобладанием явлений раздра­жения в правом полушарии. Таким образом, на основании наличия автома­тизмов типа hand washing, наличия умственной отсталости и экстрапирамид­ной недостаточности в сочетании с эпилептическими пароксизмами и, прини­мая во внимание женский пол пациента, был выставлен диагноз «синдром Ретта». Отметим, что этот диагноз был подтвержден и при использовании компьютерной системы «POSSUM».

Тип наследования синдрома Ретта доминантный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Популяционная частота 1: 10 000 — 1: 15 000. Лечение симптома­тическое.

В нашу задачу не входило описывать все наследственные заболевания, при которых у больного наблюдаются изменения психики и интеллекта. Мы привели примеры хромосомных и генных мутаций, разных по этиологии и типам наследования, отличающихся друг от друга клинически и синдромо-логически. Мы полагаем, что при знании вышеразобранных патологий вра­чу будет легче поставить диагноз как уже известного заболевания, так и уви­деть незнакомый симптом или синдром. Это явится стимулом к расширению знаний о наследственных заболеваниях в психиатрии и поможет интерну подойти ближе к истинному диагнозу болезни даже у самого необычного больного.