Эталон ответа к задаче № 64

1. Основной синдром – систолический шум.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Острая ревматическая лихорадка. Для ОРЛ характерно: возраст больных – 7-15 лет, латентный период (после ангины) – 2-4 недели, острое или подострое начало, наличие кардиальных жалоб, кольцевидная эритема, артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, который легко купируется приемом НПВС, интоксикационный синдром, вальвулит.

б) Инфекционный эндокардит – чаще средний и пожилой возраст, в анамнезе манипуляции, ведущие к бактериемии, более частое поражение аортального клапана, артрит не купируется приемом только НПВП, периферические признаки - симптом Лукина-Либмана, узелки Ослера, пятна Дженуэя; барабанные палочки, «часовые стекла»; лабораторные данные – анемия, стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемия, положительный посев крови на стерильность.

в) Нейроциркуляторная дистония - обилие жалоб, но при этом нет лабораторных признаков воспаления, нет симптомов вальвулита, нет инструментальных данных за органическое поражение сердечно-сосудистой системы.

г) Синдром Рейтера – характерно поражение суставов нижних конечностей по типу асимметричного воспалительного олигоартрита в сочетании с уретритом и конъюнктивитом. Заболевание развивается после определенных инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта). Поражение кожи – обычно по типу кератодермии (напоминает псориатические бляшки). Системные проявления: почки – в виде легкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии; сердце (редко) – в виде миоперикардита с нарушением ритма и проводимости, редко (при тяжелом рецидивирующем течении) развивается аортит с аортальной недостаточностью. Диагностическое значение также может иметь обнаружение HLA-B27.

3. Острая ревматическая лихорадка

4. Дополнительные обследования: титр «АСЛ-О» в динамике, посев из носоглотки, посев на стерильность и гемокультуру, ЭхоКГ.

5. Острая ревматическая лихорадка: кардит (поражение митрального клапана с формированием митрального стеноза), артрит (поражение левого голеностопного сустава), кольцевидная эритема, лихорадка. Сердечная недостаточность IIа стадии, 2 функциональный класс.

6. Госпитализация в стационар. Режим – палатный. Лечение этиотропное: Пенициллин – до 4 млн единиц в сутки (или Амоксициллин – 1-1, 5 г. в сутки) в/м 10 дней; противовоспалительная – Диклофенак по 100 мг в сутки, Преднизолон 15 мг в сутки в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы. Лечение продолжить в местном санатории. Бициллино-профилак-тика круглогодичная. «Д» наблюдение у ревматолога.

7. Развитие клапанного порока, сердечная недостаточность, аритмия.

8. Хирургическое лечение клапанного порока – протезирование клапана.

9. Неблагоприятный прогноз – при формировании клапанного порока. На диспансерном учете такие больные состоят пожизненно. При отсутствии признаков порока и повторных атак ОРЛ – прогноз благоприятный.

10. Первичная профилактика: лечение тонзиллита, санитарно-просветительская работа, закаливание, занятие физкультурой и т.д. Вторичная профилактика: дюрантные формы пенициллина, круглогодично – инъекции 2 раза в месяц в течение 5 лет при формировании порока, 3-х лет – без формирования клапанного порока сердца.