Эталон ответа к задаче № 65

1. Основной синдром – суставной по типу артрита.

2. Дифференциальный диагноз:

а) Ревматоидный артрит (РА) - женщины, средний и пожилой возраст, в дебюте заболевания - чаще симметричный артрит с поражением мелких суставов (исключение - дистальные межфаланговые суставы), скованность по утрам более 1 часа, субфебрилитет, похудание, ревматоидные узелки, могут быть системные проявления; в анализах крови – неспецифические признаки воспаления, анемия, положительный ревматоидный фактор; рентгенологически – эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры, подвывихи и вывихи, анкилозы.

б) СКВ – чаще болеют молодые женщины, артриты симметричные, но не эрозивные (как при РА), затрагивает те же суставы, что и РА; кожные проявления: фотосенсибилизация, эритема по типу «бабочки», алопеция; характерно поражение внутренних органов (чаще почки, серозиты); лабораторные данные – воспалительные изменения в крови, анемия, тромбоцитопения, положительные LE-клетки; антинуклеарный фактор и антитела к ДНК, в 30% «+» ревматоидный фактор; ложно «+» реакция Вассермана.

в) Ревматический полиартрит (Острая ревматическая лихорадка) - характерно: возраст больных при первой «атаке» – 7-15 лет, латентный период (после ангины) – 2-4 недели, острое или подострое начало, кольцевидная эритема, мигрирующий артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, который легко купируется приемом НПВП, интоксикационный синдром, вальвулит (кардит), нарастающий титр АСЛ-О.

г) Реактивный артрит – чаще в молодом возрасте, развивается после определенных инфекций (урогенитальной, носоглоточной или кишечной), может предшествовать конъюнктивит; поражаются суставы нижних конечностей, поражение асимметричное, лестничное; положительные лабораторные данные, свидетельствующие об инфекции (бактериологические посевы); положительные острофазовые реакции, отрицательный ревматоидный фактор; на рентгенограмме – в зоне воспаления нет остеопороза (в отличие от ревматоидного артрита), зона остеосклероза, костная пролиферация в области энтезисов; может поражаться позвоночник, илеосакральное сочленение.

3. Ревматоидный артрит

4. Определение антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП), антител к хламидиям, шигеллам, сальмонеллам. Исследование синовиальной жидкости. Рентгенография грудной клетки (исключить поражение легких).

5. Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, АЦЦП «+»,

6. очень ранняя клиническая стадия, 3 стадия. 2 степень активности, НФС 1.

7. Диета с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот; увеличение двигательной активности, лечебная физкультура, массаж, физиолечение. Симптоматическая терапия – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - диклофенак по 100 мг в сутки, селективные НПВП – целекоксиб, нимесулид; местно – НПВП-мази на 30-40 минут + сухое тепло; базисная терапия – метотрексат (таблетки по 2, 5 мг) 10 мг в неделю (1 таблетку через 12 часов трижды в неделю), максимальная доза – 25 мг/нед.

8. Осложнения – анкилозы и деформации, затрудняющие выполнение простейших движений, переломы на фоне остеопороза, поражение почек вследствие амилоидоза и побочного действия базисных препаратов и НПВП; васкулит с развитием гангренозной пиодермии, компрессионная нейропатия, разрыв сухожилий.

9. Хирургическое лечение: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

10. Прогноз: через 20 лет 60-90% больных теряют трудоспособность, треть становятся инвалидами; неблагоприятный прогноз при развитии васкулитов – 5 летняя выживаемость – до 40%; увеличенная смертность связана с инфекцией, поражением сердечно-сосудистой системы, поражением почек.