Эталон ответа к задаче № 47.

1. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области (бецежит).

2. Врач обязан выявить данное осложнение и направить ребенка на консульта­цию к фтизиопедиатру.

3. При верификации следует использовать методы: клинические, рентгеноло­гические, морфологические, микробиологические.

4. В дифференциально-диагностический ряд следует включить: острый неспе­цифический лимфаденит, туберкулезный лимфаденит, болезнь от кошачьих царапин.

5. Поствакцинальный лимфаденит левой подмышечной области в фазе ин­фильтрации (бецежит).

6. Туберкулиновая чувствительность гиперергическая, но не за счет инфицирования, а за счет осложнения прививки БЦЖ. На плече тоже, видимо, была язва, т.к. рубец БЦЖ большего диаметра - свыше 10 мм.

7. Продолжительность лечения зависит от фазы процесса. При размере лимфо­узла диаметром в 4 см необходимо хирургическое удаление и проведение химиотерапии.

8. Оперативное удаление лимфоузла с капсулой с последующей химиотерапией 1 АБП (изониазидом) в течение 3 месяцев.

9. Наблюдение в VI-г группе диспансерного учета в течение 1 года.

10. При осложненной вакцинации БЦЖ ревакцинация противопоказана.

Задача № 48.

Миша М., 13 лет. БЦЖ в роддоме и в 7 лет, рубчики диаметром 3 и 4 мм. Туберкулиновый ряд: до 6 лет сведения отсутствуют, в 7 лет - отрицательная, в 8 лет - папула 5 мм, 9лет - 3 мм, 10 лет - 2 мм, 11 и 12 лет отрицательная.

В марте 1999 г. повысилась температура тела до 38° С, появились боли в правой половине грудной клетки, кашель со скудной слизистой мокротой, слабость, потливость в ночное время. При поступлении в детскую соматическую больницу отмечалась субфебрильная температура тела, общее недомогание, сухой кашель. Справа над диафрагмой определялось притупление перкуторного звука и везико-бронхиальное дыхание.

При трахеобронхоскопии патологии не выявлено. В мокроте и промыв­ных водах бронхов МБТ не обнаружено.

Общий анализ крови: гемоглобин 134 г/л, эрит. 3, 4х10¹²/л, цветной пока­затель 0, 9, лейкоцитов 7, 6x10⁹/л, П/Я 11%, С/Я 60%, эозин. 4%, лимфоциты 13%, моноциты 12%, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, плотность 1016, сахар отр., белок - отр., эпит. 0-1, лейкоцит. 0-1 в поле зрения

. На обзорной рентгенограмме грудной клетки и томограммах в 10-м сегменте правого легкого определяется округлый фокус до 3 см в диаметре, средней интенсивности, гомогенной структуры на фоне усиленного легочного рисунка с “дорожкой” инфильтрации, идущей к корню легкого, структура его нарушена, выявляются дополнительные тени увеличенных бронхопульмональных лим­фоузлов.

Вопросы.

1. Оцените эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

2. Дайте оценку туберкулиновому ряду.

3. Какой предварительный диагноз можно поставить при поступлении ребенка в стационар?

4. Какое обследование ребенку должен провести лечащий педиатр в стацио­наре?

5. Что Вас должно интересовать в анамнезе данного ребенка?

6. Назовите обязательный диагностический минимум обследования.

7. Какие заболевания могут давать подобные клинические и рентгенологичес­кие изменения?

8. Как должен звучать клинический диагноз у данного ребенка?

9. Где он должен лечиться?

10. Составьте план лечения и определите прогноз.