Тема № 1.

Серпня 2013 року, протокол № 1

Автори: проф. В.В. Гапонов, доц. В.П. Сулима, доц. Р.В. Дука, доц. Р.М. Молчанов, асистенти: к.м.н. І.Л. Верхолаз, к.м.н. С.Л. Маліновський, к.м.н. О.В. Білов

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

Практичного заняття

Тема № 1.

«Ввідне заняття з дисципліни «Хірургія»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 1. Ввідне заняття з дисципліни “Хірургія”.

Визначення: Хірургія вивчає на 4-му курсі найбільш розповсюдженні хірургічні захворювання травного каналу та органів черевної порожнини з особливостями їх клінічного перебігу на підставі засвоєння методики об`єктивного обстеження хворого і формування попереднього діагнозу, розробки діагностичної програми, проведення диференційної діагностики, формування клінічного діагнозу та визначення програми лікування з урахуванням клініко-статистичних класифікацій в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики.

Проведення курації згідно методик опитування, фізікальних методів обстеження, призначення додаткових методів дослідження та їх аналіз, проведення диференційного діагнозу, формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичних класіфікацій та обґрунтування лікувальної тактики.

Вхідний контроль залишкового рівня знань:

Визначення: Залишковий рівень знань студентів, які вони отримали на І-ІІІ курсах навчання, є підґрунтям подальшого оволодіння теоретичними знаннями та практичними навичками з хірургії в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики.

Методики курації хворого, формування діагнозу та визначення лікувальної тактики:

1. Методика опитування та фізікального обстеження хворого – алгоритм збирання скарг хворого, історії захворювання та історії життя, якщо вона впливає на виникнення або перебіг хвороби, огляд хворого, виконання пальпації, перкусії та аускультації.

2. Методика формування попереднього діагнозу – алгоритм обґрунтування попереднього діагнозу на підставі опитування хворого (скарг, історії захворювання і життя) та даних фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація).

3. Методика розробки діагностичної програми – алгоритм призначення необхідних для уточнення діагнозу, визначення стану хворого до початку лікування, контролю ефективності лікування, що проводиться, додаткових досліджень (лабораторні; інструментальні: езофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія та інш.; рентгенологічні: оглядова, контрасна рентгенографія, РХПГ та інш.; УЗД) та консультацій

суміжних фахівців з аналізом отриманих результатів.

4. Методика проведення диференційного діагнозу – алгоритм визначення переліку схожих захворювань для диференційної діагностики, складання диференційно-діагностичних таблиць та їх аналіз з урахуваннях подібних і порівнянням різних клінічних проявів та результатів додаткових досліджень.

5. Методика формування клінічного діагнозу – принципи оцінки отриманих даних фізікального обстеження і додаткового дослідження хворого з формуванням клінічного діагнозу при використанні клініко-статистичної класифікації захворювання.

6. Методика визначення лікувальної програми – алгоритм визначення необхідності госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого), або можливість амбулаторного лікування з наведенням груп препаратів та їх дії.

Курація студентами хворих на клінічних кафедрах має за мету:

1. Закріпити вміння збирання скарг, анамнезу та з`ясування фізичного стану хворого.

2. Оволодіти методом диференційного діагнозу, оформлення розгорнутого клінічного діагнозу.

3. З`ясувати етіологію та патогенез захворювань внутрішніх органів і навчитися викладати ці питання.

4. Засвоїти принципи етіологічної, патогенетичної терапії та профілактики захворювань, методи їх дієтичного, медикаментозного, хірургічного, фізіотерапевтичного та санаторно - курортного лікування, а також рецептуру використаних препаратів.

5. Оволодіти методикою прогнозування перебігу захворювання.

6. Удосконалити вміння оформлення облікового медичного документа на хірургічного стаціонарного хворого.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1. Знати обсяг та особливості навчальної програми з дисципліни «Хірургія» за модулем 1 «Абдомінальна хірургія»
2. Знати склад викладачів кафедри хірургії № 1, порядок роботи кафедри, правила поведінки та навчання на кафедрі
3. Знати перелік та складову частину відділень клінічної бази кафедри, порядок роботи, правила поведінки та навчання на клінічній базі
4. Визначити залишковий рівень знань за І-ІІІ курси
5. Знати:

А) Методику опитування та фізікального обстеження хворого

Б) Методику формування попереднього діагнозу

В) Методику розробки діагностичної програми та оцінки отриманих даних

Г) Методику проведення диференційного діагнозу

Д) Методику формування клінічного діагнозу з урахуванням клініко-статистичних класифікацій

Ж) Методику визначення лікувальної програми

Мета практичного заняття: Досягти необхідний рівень теоретичних знань методик курації хворого, формування діагнозу та визначення лікувальної тактики в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики для ввідного заняття з дисципліни «Хірургія» після знайомства з кафедрою, клінічною базою та отримавши залишковий рівень знань за І-ІІІ курси. Практично підтвердити досягнутий рівень знань при курації хворого.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1. Тестовий контроль залишкового рівня знань за 20 тестовими задачами з дисциплін І-ІІІ курсів
2. Теоретичне опитування кожного студента по методикам курації хворого, формуванню діагнозу та визначенню лікувальної тактики, з отриманням оцінки
3. Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- опитування хворого (збирання скарг, анамнезу хвороби та анамнезу життя)

- фізікальне обстеження хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) на медичному тренажері (манекені), студенті-волонтері, хворому.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

В межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики (на базі І-ІІІ курсів):

1. Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія

2. Фізіологія

3. Патологічна фізіологія

4. Патологічна анатомія

5. Мікробіологія, вірусологія та імунологія

1. Фармакологія
2. Рентгенологія
3. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базові знання та вміння (залишковий рівень), засвоїти інформацію про кафедру та клінічну базу, отримати теоретичні знання, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1. Методика дослідження клінічного перебігу хірургічного захворювання (опитування хворого та фізікальне обстеження)
2. Методика формування попереднього діагнозу захворювання
3. Методика складання діагностичної програми та аналіз результатів дослідження

4. Методика формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі класифікації захворювань

1. Принципи формування лікувальної програми.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність дисципліни «Хірургія»
2. Повторення мінімального базового рівня знань з дисциплін за І-ІІІ курси для визначення залишкового рівня
3. Засвоєння теоретичних знань з методики курації хірургічного хворого: опитування і фізікальне обстеження, формування попереднього діагнозу, розробка діагностичної програми, проведення диференційного діагнозу, формування клінічного діагнозу з урахуванням клініко-статистичних класифікацій, визначення лікувальної програми.

Практичні навичкі, які закріплені за практичним заняттям:

1. Опитування хворого (збирання скарг, анамнезу хвороби та анамнезу життя)

2. Фізікальне обстеження хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація)

Особливості виконання практичних навичок по обстеженню хворих:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1) локалізація болю

2) інтенсивність болю

3) ірадіація болю

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1) нудота

2) блювота

3) зміни стільця

4) зміни температури тіла

5) зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1) яке отримував лікування до надходження в клініку

2) коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1) кількість вагітностей

2) кількість родів

3) дата останніх місячних

4) чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1) ступінь тяжкості стану хворого

2) поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3) температура тіла, частота пульсу

4) стан язику (сухий, вологий)

5) стан зеву та мигдалин

6) стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1) втягнутий, здутий

2) симетричний, асиметричний

3) ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Пальпація (в тому числі ректальне обстеження):

А) Локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату

Б) Визначення симптомів захворювання

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Описання місцевого статусу хвороби (Status localis):

Для прикладу наводиться практичне дослідження та написання місцевого статусу при одному з гострих захворювань черевної порожнини:

Язик хворого вологий, в к р и т и й білою плівкою. Живіт с и м е т р и ч н и й, передня черевна с т і н к а в правій здухвинній ділянці відстає в акті дихання, при поверхневій пальпації в правій здухвинній ділянці має місце помірне напруження м'язів. При глибокій пальпації інших ділянок живіт м'який, не болючий. В правій здухвинній ділянці знайдено виражену болючість. Печінка та селезінка не пальпуються. В подальшому помічено посилення болю в положенні на лівому боці (симптом Ситковського), при глибокій пальпації в положенні на лівому боці (симптом Бартом`є - Міхельсона), при поштовхувані в лівій здухвинній ділянці (симптом Ровзінга), при глибокій пальпації під час піднімання хворим розігнутої правої ноги (симптом Образцова). Біль посилюється також при швидкому проведенні рукою від лівого підребір`я до правої здухвинної області (симптом Воскресенського). Болючість значно посилюється при швидкому віднятті руки після повільного надавлювання в правій здухвинній ділянці (симптом Щоткіна - Блюмберга). При перкусії зона печінкової тупості збережена, у відлогих місцях черева - тимпаніт, при перкусії правої здухвинної ділянки посилена болючість (симптом Роздольського). При аускультації черева перистальтичні шуми вислуховуються чітко. При ректальному дослідженні: тонус анального жому збережений, помітна болючість і незначне нависання правої стінки прямої кишки. При вимірюванні аксілярної та ректальної температур різниця досягає 1, 0⁰ С. На рукавичці кал звичайного кольору.

На підставі отриманих даних формується попередній діагноз:

Приклад обґрунтування попереднього діагнозу у хворого:

Враховуючи скарги хворого на:

біль в правій здухвинній ділянці, постійного колючого характеру, помірної

інтенсивності, без іррадіації, біль на початку захворювання виник в епігастрії і через 3-4 години змістився в праву здухвинну ділянку - симптоми Кохера –Волковича (або симптом переміщення болю; або симптом симуляції виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки);

нудоту, співпадаючу з виникненням болю, інколи одноразову блювоту;

дані анамнезу, які свідчать, що захворювання виникло гостро, без зв'язку з можливими провокуючими факторами (не було порушення дієти, фізичних та психоемоційних перевантажень, зловживання палінням та алкоголем і т. ін.), так би мовити серед повного здоров'я (частіше біль виникає під час нічного відпочинку);

наявність незначної слабкості, субфебрильної температури (37, 3-37, 8° С), тахікардії;

при місцевому огляді - язик вологий, вкритий сірою плівкою. Живіт симетричний, права здухвинна ділянка " відстає" в акті дихання. При поверхневій пальпації є місцеве рефлектор-

не напруження м'язів передньої черевної стінки (" захисне напруження" м'язів). При глибокій пальпації - локальна болючість. Позитивні симптоми Ситковського, Ровзінга, Бартом`є - Міхельсона, Роздольського, Образцова, Воскресенського, Щоткина-Блюмберга. При пальцевому ректальному дослідженні - болючість правої передньобокової стінки

прямої кишки; різниця ректальної і аксілярної температур більше 1, 0° С;

- можна встановити попередній діагноз - гострий апендицит.

3.Додаткові дослідження:

Лабораторні дослідження та їх результати

Апаратні (інструментальні) дослідження та їх результати

Консультації суміжних фахівців та їх рекомендації.

Додаткові дослідження необхідні для:

1) уточнення діагнозу;

2) підготовки та проведення лікування (консервативного чи оперативного) – треба знати стан організму хворого, наявність та перебіг супутніх чи невиявлених захворювань, наприклад, з боку серцево-судиної системи або цукровий діабет, тощо;

3) контроля ефективності лікування під час його проведення та по закінченні (при виписці).

4.На підставі аналізу скарг, анамнезу хвороби та життя, даних фізікального обстеження та отриманих даних додаткових досліджень визначаються захворювання для диференційної діагностики та проводиться диференційний діагноз:

Приклад проведення диференційного діагнозу після визначення переліку подібних захворювань: