Тема № 2.

«Синдром грижового випинання.

Неускладнені грижі: пахова грижа, стегнова грижа, пупкова грижа, вентральна грижа»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 2. Синдром грижового випинання. Неускладнені грижі: пахова грижа, стегнова грижа, пупкова грижа, вентральна грижа.

Визначення: Синдром грижового випинання це сукупність признаків патологічного стану людини, обумовленого підвищенням внутрішньочеревного тиску, клініко-анатомічними проявами якого є вихід органів черева під шкіру чи в інші міжтканинні простори через канали, щілини, або скрізь перерозтягнуті слабкі місця в черевній стінці, які потім з’єднують ці утворення (грижі) з черевною порожниною.

При синдромі грижового випинання хворому показана консультація хірурга для планового оперативного лікування, а при виникненні ускладнень - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для виконання ургентної операції.

Найбільш частою локалізацією грижового випинання є пахова, стегнова, пупочна ділянки, біла лінія живота і передня черевна стінка в області післяопераційних рубців.

Загальне вчення про грижі:

Під тиском органів черевної порожнини при підвищенні внутрішньочеревного тиску тканини черевної стінки в найбільш слабких місцях розтягуються, а щілини й канали розширюються і стають грижовими воротами, через які виходить грижовий мішок (його, як правило, утворює очеревина) з грижовим вмістом (органи черевної порожнини – частіше тонка кишка, брижа та сечовий міхур (ковзна грижа). Грижа складається із грижових воріт, грижового мішка, грижових оболонок і вмісту грижі.

1. Пахова грижа (hernia inguinalis) – патологічний стан, при якому в паховий канал через незарослий піхвовий відросток очеревини чи в утворений грижовий мішок, який розміщується в сім’яному канатику або поза ним, виходять (випинаються) внутрішні черевні органи: в ділянці медіальної ямки – пряма пахова грижа, в ділянці латеральної ямки - коса пахова грижа

2. Стегнова грижа (hernia femoralis) – патологічний стан, при якому внутрішні органи через стегновий канал виходять нижче пупартової зв’язки під шкіру в ділянці стегнового трикутника, при цьому стегновий канал в топографо-анатомічному відношенні є умовно виділеним і має місце лише у випадках утворення стегнової грижі

3. Пупкова грижа (hernia umbilicalis) – патологічний стан, при якому внутрішні органи виходять під шкіру через пупкове кільце або передню черевну стінку в ділянці пупка

4. Вентральна грижа (післяопераційна) – патологічний стан, при якому внутрішні органи виходять під шкіру в ділянці післяопераційного рубця внаслідок операцій на органах черевної порожнини.

Грижі бувають вродженні та набуті, ковзні (частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу – частіше сечовий міхур, сліпа кишка). За клінічним перебігом виділяють: неускладнені, ускладнені та рецидивні грижі.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1. Формування попереднього діагнозу
2. Діагностична програма та аналіз одержаних даних
3. Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)
4. Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз
5. ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Вирішення питання про планову операцію

Б) Протипоказання до операції

В) Принципи хірургічних операцій

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Неускладнені грижі: пахова грижа, стегнова грижа, пупкова грижа, вентральна грижа, яка відноситься до синдрому грижового випинання.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1. Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)
2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

1. Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- обстеження грижового випинання та грижових воріт

- дослідження пахових кілець пальцем та визначення симптому «кашльового поштовху»

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1. Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика пахової ділянки, пахового каналу, сім’яного канатику, судинної лакуни та м’язової лакуни, зони стегнового трикутнику, білої лінії черева та пупкової ділянки.
2. Фізіологія – функціональні особливості вмісту пахового каналу та стегнового трикутника.
3. Патологічна фізіологія – зміни в очеревині при неускладнених грижах.
4. Патологічна анатомія – морфологічні зміни в очеревині, з якої формується грижовий мішок та органах черева.
5. Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору при заживленні ран в післяопераційному періоді.
6. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фізікального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу пахових (косої та прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж (опитування хворого та фізікальне обстеження, в тому числі, при надуванні і втягуванні черева, пальпація, перкусія, аускультація грижового випинання).

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворюваннь.

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових дослідженнь.

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення.

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань.

6.Формування лікувальної програми для неускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми гриж.

2. Визначення захворювань, які належать до синдрому грижового випинання.

1. Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до синдрому грижового випинання.
2. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) неускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж.
3. Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що належать до синдрому грижового випинання.
4. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу для подальшого лікування.
5. Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.
6. Клініко-статистичні класифікації неускладнених пахових (косої чи прямої), стегнової, пупкової та вентральної гриж, та формування клінічного діагнозу.

9. Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за практичним заняттям:

1. Обстеження грижового випинання та грижових воріт

2. Дослідження пахових кілець пальцем та визначення симптому «кашльового

поштовху»

1. Обстеження грижового випинання та грижових воріт:

Обстеження виконується в положенні стоя та в горизонтальному положенні (для цього необхідно звільнити живіт та верхню третину стегон від одягу). При огляді випинання оцінюють його локалізацію, розміри, зміни з боку шкіри та вправимість при зміні положення пацієнта. При пальпації грижового випинання визначають консистенцію вмісту грижі (почуття пружноеластичної консистенції буде при находженні в грижовому мішку кишкової петлі, а почуття м`якої консистенції буде давати великий сальник).

При пальпації грижового випинання в горизонтальному положенні хворого визначають вправимість грижового вмісту в черевну порожнину. Під час вправлення великої грижі можно почути характерне урчання в кишечнику. Після вправлення вмісту грижі пальцем, що введений у грижові ворота, визначають розмір та форму зовнішнього отвору грижових воріт.

2. Дослідження пахових кілець пальцем та визначення симптому “кашльового поштовху”:

Проводять огляд всієї пахової ділянки в положенні хворого стоячи, а потім – лежачі на спині. При такому обстеженні можна побачити в паховій ділянці випинання передньої стінки черева. Таке випинання збільшується в розмірах при надуванні черева і зменьшується при його втягуванні. Особливо помітне зменшення випинання при обстеженні хворого в положенні лежачі на спині. В цьому положенні випинання може самостійно вправитись в черевну порожнину, а інколи хворий може сам заправляти його руками.

Дослідження пахових кілець проводять другим, або п`ятим пальцями правої руки. При обстеженні жінок вводять вказівний палець в пахове кільце через кожу в центрі грижового випинання, а у чоловіків краще проводити палець через стінку калитки в напрямку зовнішнього отвору пахового каналу. При введені пальця в зовнішній отвір пахового каналу звертають увагу на розмір цього отвору. В нормі він може пропускати лише кінчік п`ятого пальця. При наявності грижі отвір значно розширений і може пропускати навіть два і більше пальців. В паховому каналі можна відчути наявність грижового мішку з вмістом, який частіше буває м`яким. Якщо пропальпувати грижовий мішок важко, тоді хворому пропонують відкашлятись і при цьому будуть відчуватися поштовхи грижового мішка в кінчік пальця, який знаходиться в паховому каналі - позитивний симптом “кашльового поштовху”.

Огляд та пальпація пахової ділянки і пахового каналу дозволяє відрізнити косу пахову грижу від прямої пахової грижі та стегнової грижі, а також від хвороб, які можуть проявлятися симптомами, що також характерні для пахової грижі.

Пряма пахова грижа має овальну форму, буває частіше у людей похилого віку, нерідко двобічною, і у чоловіків майже ніколи не опускається в калитку. При косій паховій грижі випинаня має продовгувату форму, розміщується косо за ходом пахового каналу, часто опускається в калитку. Половина калитки, в яку опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий орган зміщений в протилежний бік. При пальцевому дослідженні пахового каналу можна виявити пульсацію нижньої епігастральної артерії. Якщо вона пальпується ззовні від грижового мішка, то це – пряма пахова грижа, а якщо до середини від нього – коса. Відмінністю пахової грижі від стегнової є те, що перша розташовується над паховою зв`язкою, а друга – під нею.

Крім огляду та пальпації при дослідженні гриж можуть використовуватись перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в її вмісті наявність порожнинного органу (кишки) – при перкусії тимпанічний звук, при вислуховуванні – шуми перистальтики. У разі знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук, не буде чути шумів перистальтики при аускультації.

Особливості обстеження хворих з синдромом грижового випинання:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Наявність випинання передньої стінки черева:

Локалізація випинання - пахова ділянка над пупартовою зв`язкою, пахова ділянка нижче неї, пупкова зона, біла лінія черева, спігелева лінія, зона раніше виконаної операції.

Б) Біль:

1.локалізація болю (в зоні грижового випинання, по всьому череву).

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок, в черевну порожнину, в калитку)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

В) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів

2.нудота, блювота

3.вправимість випинання в черевну порожнину

4.здуття черева

5.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

6.зміни з боку інших органів та систем (дизуричні розлади при пахвинній грижі виникають при наявності у грижовому мішку сечового міхура)

Анамнез захворювання та життя:

А) З чим пов`язує початок захворювання (підняття надмірних тяжкостей, кашель, пронос, перенесені операції, особливо з дренуванням черевної порожнини, травми живота)

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли поступив у клініку

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

4.наявність випинання передньої стінки черева (локалізація)

Пальпація:

А) Пальпація випинання з визначенням вмісту грижового мішка та розмірів і форми грижових воріт

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні випинання в паховій, стегновій, пупковій ділянках та по білій лінії черева або післяопераційного рубця, пальпація пахових кілец, визначення симптому “кашльового поштовху”.

Прояви неускладнених гриж: наявність випинання, вправимість випинання при пальпації, розширення грижових воріт, позитивний симптом “кашльового поштовху”

В) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність тимпаніту над грижовим випинанням буде свідчити про порожнинний орган в грижовому мішку, а тупий звук – при наявності в мішку сальника чи сечового міхура

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Вислуховуватимуться перистальтичні шуми в грижовому мішку при наявності в ньому кишки.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

Для уточнення діагнозу неускладнених гриж додаткові дослідження непотрібні, діагностика базується на клінічній картині.

4. Диференційний діагноз:

При синдромі грижового випинання проводиться:

-між ускладненими грижами (защемлення, невправимість, запалення, копростаз) та неускладненими;

-між паховими грижами та стегновими

-між паховими грижами та ліпомами, пухлинами, інфільтратами з запаленням лімфатичних вузлів в паховій ділянці, водянкою оболонок яєчка і сім`яного канатика.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Лікування неускладнених гриж – планове оперативне втручання: герніотомія з пластикою грижових воріт з натягом тканин (аутопластика) або без натягу тканин (алопластика).

Перед проведенням планових оперативних втручань з приводу вентральної грижі великих розмірів потрібна профілактика синдрому „малої черевної порожнини” (синдром підвищенного внутрішньочеревного тиску призводить до розвитку в перші години після операції гострої легенево-серцевої недостатності та смерті хворого) – передопераційне тренування органів черевної порожнини знаходитись в малому за попередній обсязі простору або проведення оперативного втручання без натягу тканин.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до синдрому грижового

випинання?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з синдромом грижового випинання?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з синдромом грижового випинання?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з синдромом грижового випинання?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з синдромом грижового випинання?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг синдрому грижового випинання?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді пахової ділянки?

9. Чому можливе виникнення випинання в паховій ділянці?

10. Які зміни можна виявити при пальпації випинання стінки черева?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні пахових кілець?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пахову грижу?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на стегнову грижу?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пупкову грижу?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на вентральну післяопераційну грижі?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при синдромі грижового випинання?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з грижами та для попередження синдрому “малої черевної порожнини”?

Література

Базова:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА