Тема № 4.

«Гострий запальний абдомінальний синдром..

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 4. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит

Визначення: Гострий запальний абдомінальний синдром виникає внаслідок обструкції порожнини одного з органів черевної порожнини різної етіології з прогресуючим розвитком в ньому запалення і деструкції, в подальшому з переходом на очеревину, що проявляється болем, клінікою зростаючої інтоксикації та запальними змінами в показниках додаткових досліджень.

При підозрі на виникнення гострого запального абдомінального синдрому хворому показана термінова консультація хірурга, а при його підтвердженні - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для дообстеження, лікування та виконання ургентної операції.

Найбільш частими причинами гострого запального абдомінального синдрому є гострий апендицит, гострий холецистит та гострий панкреатит.

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит.

Гострий апендицит – гостре неспецифічне запалення червоподібного (хробакоподібного) відростку сліпої кишки.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит, яка відноситься до гострого запального абдомінального синдрому.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- Визначення патогномонічних симптомів гострого апендициту (Бартомьє-Міхельсона, Воскресенського, Образцова, Раздольського, Ровзінга)

- Аналіз клінічних показників крові і сечі при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика сліпої кишки та червоподібного (хробакоподібного) відростку.

2.Фізіологія – функція червоподібного відростку.

3.Патологічна фізіологія – порушення функції органів та систем при запаленні, в тому числі при запаленні в черевній порожнині та очеревині.

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в червоподібному відростку при запаленні.

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного та імунного факторів у виникненні запальних процесів у червоподібному відростку.

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зикального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу та можливих ускладнень гострого апендициту, (опитування хворого та фізикальне обстеження, в тому числі, визначення патогномонічних симптомів)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювання

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для гострого апендициту.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1.Актуальність проблеми захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому.

2.Визначення захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому.

3.Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого апендициту.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження хворого) гострого апендициту.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до гострого запального абдомінального синд-

рому.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації гострого апендициту та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обґрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за практичним заняттям:

1. Визначення патогномонічних симптомів гострого апендициту (Бартомьє-Міхельсона, Воскресенського, Образцова, Раздольського, Ровзінга)

2. Аналіз клінічних показників крові і сечі при гострих запальних захворюваннях ор-

ганів черевної порожнини.

1. Визначення патогномонічних симптомів гострого апендициту:

- Бартомьє-Міхельсона – посилення болю у хворого в правій здухвинній ділянці при пальпації лікарем в правій здухвинній ділянці черева хворого при зміщенні хворого в положення на лівому боці у порівнянні із положенням на спині;

- Воскресенського – або симптом «сорочки», симптом «ковзання» - лівою рукою лікар натягує сорочку хворого за нижній край, кінчики 2-3-4 пальців правої руки лікаря встановлюються справа у реберного краю хворого і під час його вдоху (при послабленій черевній стінці) починають швидко ковзати з помірним натискуванням на живіт до правої здухвинної ділянки і далі на стегно. В момент ковзання пальців лікаря хворий відзначає різке посилення болю у правій здухвинній ділянці, зліва біль відсутній;

- Образцова – придавити пальцями руки лікаря черевну стінку хворого в правій здухвинній ділянці до появлення помірного болю і зафіксувати руку. Болючість посилюється при підніманні хворим спростованої (випрямленої, розігнутої в колінному суглобі) правої ноги. Характерно для ретроцекального розташування червоподібного відростку;

- Раздольського – поява болючості у вигляді овалу в правій здухвинній ділянці хворого при перкусії лікарем передньої черевної стінки хворого лікарським молоточком або пальцем лікаря (так званий, хірургічний симптом Раздольского, бо професор Роздольський був неврологом);

- Ровзінга – поява болю у правій здухвинній ділянці хворого при нанесенні поштовхів правою рукою лікаря зліва у зоні низхідної ободової кишки хворого, при цьому сигмоподібну кишку хворого притискують лівою рукою лікаря до задньої стінки живота хворого.

2. Аналіз клінічних показників крові і сечі при гострих запальних захворюваннях орга-

нів черевної порожнини:

2.1. Загальноклінічний аналіз крові – підвищення кількості лейкоцитів – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення відсоткового складу паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ – свідчать про наявність запалення та можуть бути характерні для гострих апендициту, холециститу, панкреатиту.

2.2. Загально клінічний аналіз сечі – наявність білку – можливе при тяжкому перебігу гострих апендициту, холециститу, панкреатиту, наявність лейкоцитів та еритроцитів – можливе при ретроцекальному розташуванні гострого апендициту.

Особливості обстеження хворих з гострим запальним абдомінальним синдромом:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (права половина черева, праве підребер’я, ліва половина черева, ліве підребер’я, права здухвинна ділянка, епігастрій, інші ділянки, по всьому череву)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.іррадіація болю (в праве стегно, в поперекову ділянку, в зовнішні статеві органи, праве плече і інш.)

4.характер болю (постійний, переймоподібний,, зв`язок з актом дефекації, рухом, кашлем

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів, характер стулу –нормальний, пронос, затримка

2.нудота, блювота (одноразова, багаторазова), чи наступає полегшення після блювання

3.вздуття черева

4.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

5.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання:

З чим пов`язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та її характером – м’ясна, рослинна, погрішність у дієті, зловживання алкоголем;

фізичним перевантаженням, положенням тіла), попередня локалізація болю (симптом Кохера-Волковича – симптом переміщення болю, або симптом «симуляції» виразкової хвороби шлунку чи 12-палої кишки з перфорацією), початок гострий або раптовий

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна (лежить на спині, правому, лівому боці) або неспокійна (змінює положення тіла, метушиться, стогне)

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий, обкладений, яким нальотом)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання (відставання якоїсь ділянки черева в диханні, асиметрія пупка, симптом Караванова)

Пальпація:

а) з’ясовується локалізація болю та напруги м’язів черевної стінки, наявність інфільтрату, локалізація, рухомість, розміри його в сантиметрах (окреслити його контури), гіперестезія шкіри живота;

б) наявність патогномонічних симптомів гострого апендициту (Ровзинга, Воскресенського, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наявність перитонеальних симптомів та їх локалізація (захисне напруження м’язів,

симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя);

ж) перевіряються симптоми захворювань із східною клінічною картиною (симптом

поколочування по поперековій ділянці Пастернацького, Захар’їна, діафрагмального нерву, симптоми непрохідності кишечника і інш.);

з) при вагінальному та ректальному дослідженні – нависання склепіння і тазової очеревини, болючість (“крик” Дугласа), вибухання передньої стінки прямої кишки.

Перкусія: А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність симптомів Раздольського, Лепене, зміни в перкуторних межах печінки, жовчного міхура, наявність печінкової тупості, притуплення звуку по фланках черева справа та зліва, внизу черева.

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота: Наявність чи відсутність перистальтичних шумів.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

а) клінічний аналіз крові – наявність запальних змін у крові, що проявляється лейкоцитозом і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Більш виражені зміни при деструктивних формах гострого апендициту

б) клінічний аналіз сечі – при простій формі гострого апендициту змін у сечі немає, при деструктивних формах – у сечі може бути білок, циліндри, а при ретроцекальному розташуванні відростка – свіжі еритроцити, що необхідно враховувати при проведенні диференційного діагнозу

Додаткові інструментальні методи дослідження (застосовуються при труднощах у діагностиці):

а) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (для виключення або підтвердження непрохідності кишок, перфоративної виразки)

б) сонографія (для оцінки стану жовчного міхура, органів малого таза у жінок, наявності рідини у черевній порожнині і стану нирок). У хворих на гострий апендицит сонографічна картина представлена потовщенням червоподібного відростка, наявністю випоту

в) лапароскопія діагностична (яка може при підтвердженні діагнозу гострого апендициту завершитися ендоскопічним видаленням червоподібного відростка)

4. Диференційний діагноз:

- гострого апендициту – з гострим холециститом, перфорацією виразки шлунку та дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострою непрохідністю кишечнику, гострим гастритом, нирковою колікою справа, хворобою Крона, правобічною пневмонією; у жінок - з

гострими захворюваннями статевої сфери (позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника, крововилив у яєчник, аднексит, піосальпінкс, гострий гонорейний пельвіоперитоніт);

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

При гострому апендициті – ургентна операція, можливе виконання ендоскопічної операції. При деструктивних формах операція завершується дренуванням черевної порожнини через окрему контрапертуру.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого апендициту?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим апендицитом?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим апендицитом?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим апендицитом?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим апендицитом?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг гострого запального

абдомінального синдрому, зокрема, гострого апендициту?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого, зокрема, гострим апендицитом: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді хворого та його черева при підозрі на гострий апендицит?

9. Чому можливе виникнення затримки участі ділянок передньої черевної стінки у диханні при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому апендициті?

10. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому апендициті?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні піхви та прямої кишки при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому апендициті?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий апендицит?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на розвиток деструктивних форм захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого апендициту?

14. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу захворювань при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому апендициті?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу при підозрі на гострий апендицит?

18. Чому в клінічному діагнозі гострого апендициту важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з гострим апендицитом та при деструктивних формах цього захворювання і розвитку ускладнень?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

6.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА