Тема № 6.

«Гострий запальний абдомінальний синдром

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий панкреатит»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 6. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий панкреатит

Визначення: Гострий запальний абдомінальний синдром виникає внаслідок обструкції порожнини одного з органів черевної порожнини різної етіології з прогресуючим розвитком в ньому запалення і деструкції, в подальшому з переходом на очеревину, що проявляється болем, клінікою зростаючої інтоксикації та запальними змінами в показниках додаткових досліджень.

При підозрі на виникнення гострого запального абдомінального синдрому хворому показана термінова консультація хірурга, а при його підтвердженні - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для дообстеження, лікування та виконання ургентної операції.

Найбільш частими причинами гострого запального абдомінального синдрому є гострий апендицит, гострий холецистит та гострий панкреатит.

Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий панкреатит.

1. Гострий панкреатит – гостре дегенеративно-запальне захворювання підшлункової залози, в основі якого – аутоліз тканин залози власними активованими ферментами з подальшим приєднанням асептичного та мікробного запалення.

Кінцеві цілі навчання на практичному занятті:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини: гострий панкреатит, яка відноситься до гострого запального абдомінального синдрому.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- Визначення патогномонічних симптомів гострого панкреатиту (Кьорте, Мейо-Робсона, Чухрієнко)

- Аналіз біохімічних показників сечі при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика жовчного міхура та позапечінкових вивідних протоків, підшлункової залози та сальникової сумки, очеревини

2.Фізіологія – підшлункової залози

3.Патологічна фізіологія – порушення функції органів та систем при запаленні, в тому числі при запаленні в черевній порожнині та очеревині.

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в підшлунковій залозі та очеревині при різних формах запального процесу

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного та імунного факторів у виникненні запальних процесів у підшлунковій залозі та очеревині

6.Рентгенологія – ретроградна холецистопанкреатографія, УЗД органів черевної порожнини

7.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зикального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу та можливих ускладнень, гострого панкреатиту (опитування хворого та фізикальне обстеження, в тому числі, визначення патогномонічних симптомів)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для гострого панкреатиту.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого панкреатиту.

2. Визначення захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому.

3.Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого панкреатиту.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження хворого) гострого панкреатиту.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до гострого запального абдомінального синд-

рому, зокрема, гострого панкреатиту.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації гострого панкреатиту та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обґрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за практичним заняттям:

1. Визначення патогномонічних симптомів гострого панкреатиту (Кьорте, Мейо-Робсона, Чухрієнко)

2. Аналіз біохімічних показників сечі при гострих запальних захворюваннях

органів черевної порожнини.

1. Визначення патогномонічних симптомів:

1. Гострого панкреатиту:

- Кьорте – при проведенні пальпації живота виникає болюча резистентність стінки черева у вигляді смуги на 5-7 см вище пупка (в залежності від локалізації патологічного процесу в підшлунковій залозі – головка, тіло, хвіст - резистентність може зміщуватися вліво або вправо);

- Мейо-Робсона – при натискуванні пальцями лікаря у ділянці лівого реберно-хребтового кута хворого визначається болючість;

- Чухрієнко – ребром долоні лікаря, яка розміщується на животі хворого нижче пупка виконуються штовхоподібні рухи у глибину та уверх (виникнення болю в епігастральній ділянці хворого вказує на гострий панкреатит, в залежності від локалізації патологічного процесу - головка, тіло, хвіст - біль може переважно визначатися справа, зліва або в епігастрії).

2. Аналіз біохімічних показників сечі при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини:

Діастаза сечі - підвищення показників α -амілази та наявність цукру – можливе при гострих панкреатиті та холециститі, різке зниження показників α -амілази з високих цифр до нуля свідчитиме про деструкцію підшлункової залози – панкреонекроз.

Особливості обстеження хворих з гострим запальним абдомінальним синдромом:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (права половина черева, праве підребер’я, ліва половина черева, ліве підребер’я, права здухвинна ділянка, епігастрій, інші ділянки, по всьому череву)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.іррадіація болю (в праве стегно, в поперекову ділянку, в зовнішні статеві органи, праве плече і інш.)

4.характер болю (постійний, переймоподібний, оперізуючий – симптом Блайса), зв`язок з актом дефекації, рухом, кашлем

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів, характер стулу –нормальний, пронос, затримка

2.нудота, блювота (одноразова, багаторазова), чи наступає полегшення після блювання

3.вздуття черева

4.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

5зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання:

З чим пов`язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та її характером – м’ясна, рослинна, погрішність у дієті, зловживання алкоголем; фізичним перевантаженням, положенням тіла), початок гострий або раптовий

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2поведінка хворого: спокійна (лежить на спині, правому, лівому боці) або неспокійна (змінює положення тіла, метушиться, стогне)

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий, обкладений, яким нальотом)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання (відставання якоїсь ділянки черева в диханні, асиметрія пупка, симптом Караванова)

4.наявність забарвлення шкіри, склер та видимих слизових (симптоми Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, жовтуха, калікреїновий колір).

Пальпація:

а) з’ясовується локалізація болю та напруги м’язів черевної стінки, наявність інфільтрату, локалізація, рухомість, розміри його в сантиметрах (окреслити його контури), гіперестезія шкіри живота;

б) наявність патогномонічних симптомів гострого панкреатиту (Кьорте, Мейо-Робсона, Чухрієнко, болючість в точці Мейо-Робсона);

в) наявність перитонеальних симптомів та їх локалізація (захисне напруження м’язів,

симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя);

г) перевіряються симптоми захворювань із східною клінічною картиною (симптом

поколочування по поперековій ділянці Пастернацького, Захар’їна, діафрагмального нерву, симптоми непрохідності кишечника і інш.);

д) при вагінальному та ректальному дослідженні – нависання склепіння і тазової

очеревини, болючість (крик Дугласа), вибухання передньої стінки прямої кишки.

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність симптомів Раздольського, Лепене, зміни в перкуторних межах печінки, жовчного міхура, наявність печінкової тупості, притуплення звуку по фланках черева справа та зліва, внизу черева.

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність чи відсутність перистальтичних шумів.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

Лабораторне обстеження при гострому панкреатиті:

а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, еозинопенія)

б) біохімічне дослідження крові (збільшення білірубіна, активація печінкових ферментів АЛТ, АСТ, ЛФ, зниження кальцію), глюкоза крові (збільшення), амілаза сироватки крові (збільшення)

в) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), підвищення діастази сечі

Несприятливі прогностичні ознаки: різке зниження діастази і амілази до нуля, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, лімфопенія, зниження еозинофілів, кальцію, підвищення глюкози в крові

Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:

а) сонографія (для оцінки стану підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, наявності рідини в черевній порожнині, стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток)

б) комп’ютерна томографія (для уточнення наявності та поширеності некротичних змін у залозі)

в) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини для виявлення непрямих ознак гострого панкреатиту (здуття поперечної ободової кишки) і випоту в

г) лапароскопія діагностична (яка може застосовуватися дляуточнення діагнозу, а при наявності в черевній порожнині випоту – перетворюється в лікувальну процедуру, завершуючись дренуванням черевної порожнини)

4.Диференційний діагноз:

Диференційна діагностика гострого панкреатиту (проводиться в залежності від періоду патологічного процесу – періоду шоку, поліорганної недостатності і гнійних ускладнень):

А) Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:

з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:

- гострий холецистит

- виразкова хвороба ДПК, ускладнена перфорацією

- тромбоз судин брижі

- гострий апендицит

Б) Період поліорганної недостатності:

- перитоніт

В) Період гнійних ускладнень:

- абсцес черевної порожнини

- сепсис

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

При при гострому панкреатиті – медикаментозне лікування в відділенні інтенсивної терапії і ургентна операція при розвитку панкреонекрозу або інших ускладнень.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого панкреатиту?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим панкреатитом?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим панкреатитом?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим панкреатитом?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з гострим запальним абдомінальним синдромом, зокрема, гострим панкреатитом?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострого панкреатиту?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого, зокрема, з гострим панкреатитом: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді хворого, зокрема, гострим панкреатитом, та його черева?

9. Чому можливе виникнення змін кольору шкіри, склер та слизових при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, при гострому панкреатиті?

10. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому панкреатиті?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні шиї та спини при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, при гострому панкреатиті?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий панкреатит?

13. Особливості фізікального обстеження шкіри хворого з підозрою на гострий панкреатит?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на розвиток деструктивних форм захворювань, які належать до гострого запального абдомінального синдрому, зокрема, гострий панкреатит?

15. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу захворювань при гострому запальному абдомінальному синдромі, зокрема, гострому панкреатиті?

16. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, зокрема, при гострому панкреатиті?

17. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення, зокрема, при гострому панкреатиті?

18. Чому для формування клінічного діагнозу, зокрема, гострого панкреатиту важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

19. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з гострим панкреатитом та при деструктивних формах цього захворювання і розвитку ускладнень?

20. Які сучасні методи хірургічного лікування цього захворюванн Ви знаєте?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2..Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и

Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча

інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL,

2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти

стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.-

Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия

поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

5.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.:

Фенікс, 2002.

Задачі до «Гострого абдомінального запального синдрому» (індивідуальні клінічні завдання):