Тема № 9.

«Перитоніальний синдром:

Загальні поняття про причини розвитку перитонеального синдрому: гострий перитоніт в наслідок прогресування гострих запальних захворювань органів черевної порожнини»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 9. Перитонеальний синдром в наслідок прогресування гострих запальних захворювань органів черевної порожнини.

Визначення: Перитонеальний синдром виникає як ускладнення, а точніше закономірний наслідок, або етап негативного розвитку різних гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини. При підозрі на виникнення перитонеальногно синдрому хворому показана термінова консультація хірурга, а при його підтвердженні - термінова госпіталізація в хірургічне відділення для дообстеження та виконання ургентної операції.

Найбільш частими причинами перитонеального синдрому є перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки, перфорація тонкої та товстої кишок, деструктивні форми гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту (панкреонекроз), гостра кишкова непрохідність.

Загальні поняття та причини розвитку перитонеального синдрому:

Гострий перитоніт – Виділяють первинний, при якому мікрофлора потрапляє в очеревину гематогенним або лімфогенним шляхом, і вторинний, який є ускладненням різних хірургічних захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини. За причинами виникнення вторинний перитоніт поділяють на травматичний, післяопераційний, перфоративний, запальний. За стадіями виділяють реактивну, токсичну та термінальну. За характером ексудату: сировинний, фібринозний, гнійний, гнильний, геморагічний та змішаний. За характером мікрофлори: аеробний (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка та ін.); анаеробний (бактероїди, пептококи та ін.); змішаний (асоціації різних мікроорганізмів). За перебігом: гострий, хронічний, повільноперебігіючий. За розповсюдженістю: відмежований, невідмежований, що поділяється на місцевий, дифузний, розлитий і загальний. Ступені тяжкості перитоніту: І ступінь – легкий, ІІ ступінь – середньої тяжкості, ІІІ-А ступінь – тяжкий, ІІІ-Б ступінь – вкрай тяжкий та ІV ступінь – термінальний.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.Програма лікування:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Знеболення

Д) Післяопераційне лікування

Е) Реабілітація хворих

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Загальні поняття про причини розвитку перитонеального синдрому: Гострий перитоніт в наслідок гострих запальних захворювань органів черевної порожнини, яка відноситься до перитонеального синдрому.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- визначення рівня дегідратації при перитоніті (проба за Шелестюком)

- аналіз оглядових рентгенограм при перитоніті.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика очеревини: парієтальна та вісцеральна очеревина, кровопостачання очеревини та шляхи відтоку лімфи від неї

2.Фізіологія – функція очеревини

3.Патологічна фізіологія – порушення функції органів та систем при перитоніті: дистрес легень, печінкова, ниркова та поліорганна недостатність

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни при перитоніті в очеревині, внутрішніх органах черевної порожнини та позачеревного простору

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного та імунного факторів у виникненні і розвитку перитоніту, змін в очеревині та органах черевної порожнини, системних порушень організму

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зикального обстеження хворого

7.Рентгенологія – опис та аналіз рентгенологічних ознаків при перитоніті

8.Анестезіологія та інтенсивна терапія – принципи ведення хворого з перитонітом та його підготовка до операції, методи знеболення і відновлення балансу організму.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу перитоніту (опитування хворого та фізикальне обстеження, в тому числі, визначення патогномонічних симптомів)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань, що призвели до розвитку перитоніту

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6. Формування лікувальної програми при перитоніті.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1.Актуальність проблеми перитонеального синдрому.

2.Визначення захворювань, які ускладнюються розвитком гострого перитоніту.

3.Причини та механізм розвитку перитонеального синдрому.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження хворого) гострого перитоніту.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що призводять до розвитку перитоніту.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації та принципи формування клінічного діагнозу при захворюваннях, що призводять до розвитку перитонеального синдрому.

9.Обґрунтування організаційно-лікувальної програми та реабілітації хворих.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Визначення рівня дегідратації при перитоніті (проба за Шелестюком)

2. Аналіз оглядових рентгенограм при перитоніті.

1. Визначення рівня дегідратації при перитоніті (проба за Шелестюком)

В залежності від важкості клінічних проявів дегідратація може бути 1, 2 або 3 ступеня. Для визначення ступеня дегідратації та кількості рідини для інфузійної терапії використовують пробу на гідрофільність тканин за П.І. Шелестюком: після обробки шкіри антисептиком у передню поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводять 0, 25 мл 0, 9 % розчину хлориду натрію та відмічають час до повного розсмоктування утвореної «лимонної шкірки», який відповідає певному ступеню дегідратації.

Номограма за Шелестюком

* - обсяг рідини для корекції дегідратації складається із рівних частин 5% глюкози, Рингера-Локка та 0, 9% хлориду натрію.

2. Аналіз оглядових рентгенограм при перитоніті

Безконтрастне рентгенологічне дослідження повинно виконуватись при мінімальній підозрі на гостре хірургічне захворювання та при травмі органів черевної порожнини. Виконується в положенні хворого стоя. Непрямими признаками перитоніту можуть бути зміни на рентгенограмі у наддіафрагмальних відділках грудної клітини. При цьому звертають увагу на характер затінення і його форму – нерідко воно має конусовидну форму, підлягає до стінок у вигляді площинного утворення або випинається над центральною частиною купола та нагадує тінь при пневмонії. Затінення при перитоніті не інтенсивне, немає елементів вогнищ, не має інфільтрації, видно тяжі, які утворені набряклими лімфатичними судинами плеври та фібринозними нашаруваннями між вісцеральною та парієнтальною плеврою. Іноді можна бачити ателектаз нижніх відділів легень або ж ателектаз частковий, дисковидний. Наявність випоту у синусах буде непрямим признаком перитоніту, а також високе стояння куполів діафрагми та порушення їх руху, вони можуть прийняти вид ущільненої бахромки.

Особливості обстеження хворих з перитонеальним синдромом:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (права половина черева, праве підребер’я, ліва половина черева, ліве підребер’я, права здухвинна ділянка, епігастрій, інші ділянки, по всьому череву)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.іррадіація болю (в праве стегно, в поперекову ділянку, в зовнішні статеві органи, праве плече і інш.)

4.характер болю (постійний, переймоподібний, оперізуючий – симптом Блайса), зв`язок з актом дефекації, рухом, кашлем

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів, характер стулу –нормальний, пронос, затримка

2.нудота, блювота (одноразова, багаторазова), чи наступає полегшення після блювання

3.здуття черева

4.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

5.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання:

З чим пов`язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та її характером – м’ясна, рослинна, погрішність у дієті, зловживання алкоголем; фізичним перевантаженням, положенням тіла), попередня локалізація болю, початок гострий або раптовий

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна (лежить на спині, правому, лівому боці) або неспокійна (змінює положення тіла, метушиться, стогне)

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий, обкладений, яким нальотом)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання (відставання якоїсь ділянки черева в диханні, асиметрія пупка, симптом Караванова)

4.наявність забарвлення шкіри, склер та видимих слизових (симптоми Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, жовтуха, калікреїновий колір).

Пальпація:

а) з’ясовується локалізація болю та напруги м’язів черевної стінки, наявність інфільтрату, локалізація, рухомість, розміри його в сантиметрах (окреслити його контури), гіперестезія шкіри живота;

б) наявність патогномонічних симптомів гострого апендициту (Ровзинга, Воскресенського, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наявність патогномонічних симптомів гострого холециститу (Георгіївського-Мюссі, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрьє, Мерлі, Боаса);

г) наявність патогномонічних симптомів гострого панкреатиту (Кьорте, Мейо-Робсона, Чухрієнко, болючість в точці Мейо-Робсона);

д) наявність перитонеальних симптомів та їх локалізація (симптом Вінтера – передня стінка черева не приймає участь у диханні, симптом Краснобаєва - захисне напруження прямих м’язів черева, симптом Розанова – «іванця-киванця», симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя – при легкому постукуванні по стінці черева виникає біль);

ж) перевіряються симптоми захворювань із східною клінічною картиною (симптом поколочування по поперековій ділянці Пастернацького, діафрагмального нерву, симптоми непрохідності кишечнику і інш.);

з) при вагінальному та ректальному дослідженні – нависання склепіння і тазової очеревини, болючість (“крик” Дугласа), вибухання та болючість передньої стінки прямої кишки – симптом Куленкампфа.

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність симптомів Раздольського, зміни в перкуторних межах печінки, жовчного міхура, наявність печінкової тупості, притуплення звуку по фланках черева справа та зліва, внизу черева.

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність чи відсутність перистальтичних шумів.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

Діагностична програма у хворих з перитонітом формується на базі попереднього діагнозу:

А) Лабораторне обстеження:

а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, токсична зернистість лейкоцитів)

б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі

г) глюкоза крові

Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:

а) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини для виявлення ознак вільного

газу в черевній порожнині, механічної або динамічної непрохідності кишки і виявлення випоту в плевральній порожнині, переважно ліворуч

б) сонографія (для оцінки стану підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, наявності рідини в черевній порожнині, стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток)

в) лапароскопія діагностична (яка може застосовуватися для уточнення діагнозу і причини перитоніту)

4. Диференційний діагноз:

Диференційна діагностика (проводиться залежно від стадії патологічного процесу – реактивна стадія, токсична стадія і термінальна стадія перитоніту):

А) Диференційна діагностика в реактивній стадії:

проводиться із групою захворювань, що мають подібні патогенетичні синдроми:

болісний, запальний, диспепсичний:

а) гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини

- гострий деструктивний апендицит

- гострий деструктивний холецистит

- гострий некротичний панкреатит

- гостра непрохідність кишечника

- перфорація порожнього органу

б) гостра урологічна патологія

- гострий пієлонефрит

- сечокам’яна хвороба

в) гостра гінекологічна патологія

- перекрут і перфорація кисти яєчника

- гнійний сальпінгіт

- позаматкова вагітність

г) гостра терапевтична патологія

- сепсис

- інфаркт міокарда

- неспецифічний виразковий коліт, токсично-септичний варіант

Б) Диференційна діагностика в токсичній стадії:

- диференційна діагностика проводиться з мезентеріотромбозом

В) Диференційна діагностика в термінальній стадії (з коматозними станами іншого генеза):

- гіпоглікемічна кома

- гіперглікемічна кома

- уремічна кома

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

При гострих запальних захворюваннях черевної порожнини – як правило, ургентна операція, що завершується санацією та дренуванням черевної порожнини через окремі

контрапертури (2-6).

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1.Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до перитонеального синдрому?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з перитонеальним синдромом?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з перитонеальним синдро- мом?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з перитонеальним синдромом?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з перитонеальним синдромом?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг перитонеального синдрому?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді хворого та його черева?

9. Чому можливе виникнення змін кольору шкіри, склер та слизових при перитонеальному синдромі?

10. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при перитонеальному синдромі?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні піхви та прямої кишки при перитонеальному синдромі?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий перитоніт?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію шлунку та

ДПК?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію кишечнику?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на розвиток деструктивних форм захворювань, які належать до перитонеального синдрому?

16. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу захворювань при перитонеальному синдромі?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з перитонеальним синдромом та при деструктивних формах захворювань, що його викликають і розвитку ускладнень?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА