Проведення проби Неймарка

При відсутності вільного газу в черевній порожнині і наявності клінічних даних перфоративної виразки проводять пневмо­гастрографію (проба Неймарка):

- при положенні хворого на лівому боці в його шлунок вводять зонд;

- через зонд у шлунок вводять шприцом Жане 500 мл повітря;

- після введення повітря хворому роблять пов­торно оглядову рентгенограму черевної порож­нини (при навності газу під куполом діафрагми підтверджують перфорацію);

Особливості обстеження хворих з перитонеальним синдромом:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (права половина черева, праве підребер’я, ліва половина черева, ліве підребер’я, права здухвинна ділянка, епігастрій, інші ділянки, по всьому череву)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.іррадіація болю (в праве стегно, в поперекову ділянку, в зовнішні статеві органи, праве плече і інш.)

4.характер болю (постійний, переймоподібний, оперізуючий – симптом Блайса), зв`язок з актом дефекації, рухом, кашлем

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.особливості відходження калу і газів, характер стулу –нормальний, пронос, затримка

2.нудота, блювота (одноразова, багаторазова), чи наступає полегшення після блювання

3.здуття черева

4.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

5.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання:

З чим пов`язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та її характером – м’ясна, рослинна, погрішність у дієті, зловживання алкоголем; фізичним перевантаженням, положенням тіла), попередня локалізація болю, початок гострий або раптовий

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку, його ефективність

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі інші причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна (лежить на спині, правому, лівому боці) або неспокійна (змінює положення тіла, метушиться, стогне)

3.температура тіла, частота пульсу

4.наявність забарвлення шкіри

5.стан язика (сухий, вологий, обкладений, яким нальотом)

6.стан зеву та мигдалин

7.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втягнутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання (відставання якоїсь ділянки черева в диханні, асиметрія пупка)

Пальпація:

а) з’ясовується локалізація болю та напруги м’язів черевної стінки, наявність інфільтрату, локалізація, рухомість, розміри його в сантиметрах (окреслити його контури), гіперестезія шкіри живота;

б) наявність перитонеальних симптомів та їх локалізація (симптом Вінтера – передня стінка черева не приймає участь у диханні, симптом Краснобаєва - захисне напруження прямих м’язів черева, симптом Розанова – «іванця-киванця», симптоми Щьоткіна-Блюмберга, Менделя – при легкому постукуванні по стінці черева виникає біль);

в) перевіряються симптоми захворювань із східною клінічною картиною (симптом

поколочування по поперековій ділянці Пастернацького, діафрагмального нерву, симптоми непрохідності кишечнику і інш.);

г) при вагінальному та ректальному дослідженні – нависання склепіння і тазової очеревини, болючість (“крик” Дугласа), вибухання та болючість передньої стінки прямої кишки – симптом Куленкампфа.

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність симптомів Раздольського, зміни в перкуторних межах печінки, жовчного міхура, наявність печінкової тупості, притуплення звуку по фланках черева справа та зліва, внизу черева.

- Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії;

- Де Кервена симптом - притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота:

Наявність чи відсутність перистальтичних шумів.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

Діагностична програма у хворих з перитонітом формується на базі попереднього діагнозу:

А) Лабораторне обстеження:

а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, токсична зернистість лейкоцитів)

б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі

г) глюкоза крові

Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:

а) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини для виявлення ознак вільного газу в черевній порожнині, механічної або динамічної непрохідності кишки і виявлення випоту в плевральній порожнині, переважно ліворуч

б) сонографія (для оцінки стану підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, наявності рідини в черевній порожнині, стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток)

в) лапароскопія діагностична (яка може застосовуватися для уточнення діагнозу і причини перитоніту)

4. Диференційний діагноз:

Диференційна діагностика (проводиться залежно від стадії патологічного процесу – реактивна стадія, токсична стадія і термінальна стадія перитоніту):

А) Диференційна діагностика в реактивній стадії:

- проводиться із групою захворювань, що мають подібні патогенетичні синдроми: болісний, запальний, диспепсичний.

а) гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини

- гострий деструктивний апендицит

- гострий деструктивний холецистит

- гострий некротичний панкреатит

- гостра непрохідність кишечника

- перфорація порожнього органу

б) гостра урологічна патологія

- гострий пієлонефрит

- сечокам’яна хвороба

в) гостра гінекологічна патологія

- перекрут і перфорація кисти яєчника

- гнійний сальпінгіт

- позаматкова вагітність

г) гостра терапевтична патологія

- сепсис

- інфаркт міокарда

- неспецифічний виразковий коліт, токсично-септичний варіант

Б) Диференційна діагностика в токсичній стадії:

- диференційна діагностика проводиться з мезентеріотромбозом

В) Диференційна діагностика в термінальній стадії (з коматозними станами іншого генеза):

- гіпоглікемічна кома

- гіперглікемічна кома

- уремічна кома

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

При гострих запальних захворюваннях черевної порожнини – як правило, ургентна операція, що завершується санацією та дренуванням черевної порожнини через окремі

контрапертури (2-6).

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1.Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до перитонеального синдрому?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з перитонеальним синдромом?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з перитонеальним синдро- мом?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з перитонеальним синдромом?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з перитонеальним синдромом?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг перитонеального синдрому?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді хворого та його черева?

9. Чому можливе виникнення змін кольору шкіри, склер та слизових при перитонеальному синдромі?

10. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при перитонеальному синдромі?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні піхви та прямої кишки при перитонеальному синдромі?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий перитоніт?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію шлунку та

ДПК?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на перфорацію кишечнику?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на розвиток деструктивних форм захворювань, які належать до перитонеального синдрому?

16. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу захворювань при перитонеальному синдромі?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з перитонеальним синдромом та при деструктивних формах захворювань, що його викликають і розвитку ускладнень?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.-Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.

Задачі до «Перитонеального синдрому» (індивідуальні клінічні завдання):