Тема № 13.

«Синдром гострого болю в прямій кишці:

Загальні питання розвитку та діагностики гострого больового синдрому в аноректальній області: Гострий геморой, гостра анальна тріщина, гострий парапроктит, запалення епітеліальних куприкових ходів»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.

Тема № 13. Гострий біль в прямій кишці, анальному каналі та періанальній області.

Визначення: Гострий біль в прямій кишці, анальному каналі та періанальній області виникає внаслідок обструкції або здавлення прямої кишки та анального каналу каловим камінням, запальним інфільтратом або патологічно збільшеними гемороїдальними вузлами, та при травматизації дефекту слизової оболонки каловим вмістом.

При гострому болю в прямій кишці, анальному каналі та періанальній області хворому показана термінова консультація хірурга та проктолога, а при підтвердженні ускладнень проктологічних захворювань - термінова госпіталізація в хірургічне або проктологічне відділення.

Найбільш частими причинами гострого болю в прямій кишці, анальному каналі та періанальній області є гострий геморой, гостра анальна тріщина, гострий парапроктит та запалення епітеліальних куприкових ходів.

Загальні питання розвитку та діагностики гострого больового синдрому в аноректальній області:

1.Гострий геморой – гострі застійні патологічні зміни з розширенням гемороїдальних сплетінь заднього проходу та прямої кишки, що викликають защемлення вузлів, біль, дискомфорт в ділянці анусу

2.Гостра анальна тріщина – гострі патологічні зміни в слизовому та підслизовому прошарках анального каналу зі спазмом сфінктеру, що викликають різкий біль та дискомфорт в ділянці анусу

3.Гострий парапроктит – гострі запальні зміни в стінці прямої кишки та періанальній області, що призводять до утворення гнояків, викликають різкий біль та дискомфорт в ділянці анусу та періанальній області, загальну слабкість, підвищення температури тіла

4.Запалення епітеліальних куприкових ходів – гострі запальні зміни в міжсідничній ділянці, що викликають утворення інфільтрату та гнояку з болем, загальною слабкістю та підвищенням температури тіла.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних

навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за

темою – Загальні питання розвитку та діагностики гострого больового

синдрому в аноректальній області: Гострий геморой, гостра анальна тріщина, гострий парапроктит, запалення епітеліальних куприкових ходів, яка відноситься до синдрому гострого болю в прямій кишці, анальному каналі та періанальній області.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- обстеження періанальної області

- пальцеве дослідження прямої кишки

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика прямої кишки, анального каналу з анальними жомами, періанальної клітковини та міжсідничної ділянки

2.Фізіологія – функція прямої кишки

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку больового та запального синдромів

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в прямій кишці, анальному каналі, періанальній області та в міжсідничій ділянці в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку гострого геморою, гострої анальної тріщини, гострого парапроктиту та запалення епітеліальних куприкових ходів

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні запальних процесів в прямій кишці, анальному каналі, періанальній клітковині та міжсідничій ділянці

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зікального обстеження хворого

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу гострого геморою, гострої анальної тріщини, гострого парапроктиту та запалення епітеліальних куприкових ходів (опитування хворого та фізікальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для гострого геморою, гострої анальної тріщини,

гострого парапроктиту та запалення епітеліальних куприкових ходів.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми гострого больового синдрому в аноректальній області.

2. Визначення захворювань, які належать до гострого больового синдрому в

аноректальній області.

3.Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до гострого больового

синдрому в аноректальній області.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) гострого

геморою, гострої анальної тріщини, гострого парапроктиту та запалення

епітеліальних куприкових ходів.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до гострого больового синдрому в

аноректальній області.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації гострого геморою, гострої анальної тріщини, гострого парапроктиту, запалення епітеліальних куприкових ходів, та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Обстеження періанальної області

2. Пальцеве дослідження прямої кишки

1.Обстеження періанальної області:

Обстеження періанальної області проводять в гумових рукавичках: а)при коліно-ліктьовому положенні хворого, б)при положенні хворого лежачи на боці з підтягнутими до живота ногами, в)при положенні хворого лежачи на спині з зігнутими в колінах та розведеними у сторони ногами, г)при положенні хворого напівсидячи з ногами на кушетці.

Огляд: Спочатку, роздвинув сідниці хворому, оглядають задній прохід, шкіру сідниць, промежини, крижово-куприкової та міжсідничної ділянок. Це дозволяє виявити зовнішні гемороїдальні вузли, анальні тріщини, нориці, епітеліальні куприкові ходи, поверхнево розташовані пухлини, бородавчасті розростання (кондиломи), набряки, гнояки, а також оцінити колір та стан шкіри. При натужуванні хворого можна виявити випадання слизової прямої кишки, внутрішніх гемороїдальних вузлів та низькорозташованих пухлин прямої кишки.

Пальпація: Дозволяє виявити наявність чи відсутність болючості шкіри та підшкірної клітковини в ділянках заднього проходу, сідниць, крижі та куприка, виділення крові та гною із вузлів, нориць та епітеліальних ходів.

2.Пальцеве дослідження прямої кишки:

Ділянку заднього проходу хворого потрібно змастити розчином місцевого анестетику і змастив вазеліновою олією гумову рукавичку вказівного пальця лікаря поступово вводять його скрізь анальний отвір у пряму кишку, одночасно визначаючи тонус сфінктеру прямої кишки. В нормі він повинен щільно охоплювати палець, що вводиться. Після того як палець на усю довжину введений у пряму кишку, відмічають наявність в її просвіті калового вмісту та визначають зміни поверхні слизової оболонки. Крім того, через бокові та задню стінки кишки пальпують параректальну клітковину, потім через передню стінку кишки у чоловіків пальпують передміхурову залозу, а у жінок – дугласів простір та матку. При наявності в просвіті кишки пухлинних утворень визначають їх локалізацію (передня, задня або бокові стінки кишки) з урахуванням прийнятої серед лікарів схеми “циферблату годинника”: при положенні хворого на спині з розведеними ногами ділянка анального отвору віртуально поділяється за циферблатом годинника: біля промежини – 12 «годин», праворуч від лікаря – 3 «години», біля куприка – 6 «годин», ліворуч від лікаря – 9 «годин». Далі визначають форму, розмір, характер поверхні, консистенцію, зміщуваність, наявність флуктуації та болючості. Це дозволяє відзначити пухлинне новоутворення (поліп, рак) від внутрішніх гемороїдальних вузлів та гнояка при парапроктиті. Для виявлення випадання прямої кишки або пухлинних утворень, та обстеження вищерозташованих відділів прямої кишки пальцеве дослідження виконують у положенні хворого напівсидячи з ногами на кушетці.

Закінчив пальпацію, виводять палець із прямої кишки хворого та оглядають гумову рукавичку, звертая увагу на пофарбування калового вмісту та наявність патологічних домішок (кров, слиз, гній, пухлинний детрит).

Особливості обстеження хворих з гострим больовим синдромом в аноректальній області:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1..локалізація болю (анальний отвір, анальний канал, пряма кишка, періанальна область, міжсіднична ділянка)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в промежину, в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок, в черевну порожнину, в куприк, в сідниці)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.зміни стільця (пронос або затримка, наявність патологічних домішок: крові, слизу, гною, пухлинного детриту)

2.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

3.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання: погрішність при приймання їжі, приймання алкоголю, фізичне перевантаження, інше

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втянутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Періанальної ділянки: наявність збільшених зовнішніх гемороїдальних вузлів на 3-5

«годинах», 7 «годинах» та 11 «годинах», зі зміною кольору шкіри над ними від темно-червоного до чьорного; наявність нависання шкіряної зморшки на 12 або 6 «годинах» з лінійним

дефектом слизової анального отвору; наявність біля заднього проходу або на шкірі сідниць отворів нориць, з яких можливе виділення гною, набряку шкіри та підшкіряної клітковини, зміна її кольору від червоного до темно-червоного; наявність в міжсідничній ділянці отворів у вигляді " вістря голки" або дещо більше, з яких можливе виділення гною, набряк шкіри в цій ділянці зі зміною її кольору до темно-червоного.

Пальпація (в тому числі гінекологічне та ректальне обстеження):

А) Локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні прямої кишки: наявність збільшених та болючих зовнішніх та внутрішніх гемороїдальних вузлів на 3-5 «годинах», 7 «годинах» та 11 «годинах», часто при збільшених та болючих гемороїдальних вузлах пальцеве дослідження прямої кишки виконати неможливо; наявність болючого дефекту слизової анального отвору на 12 або 6 «годинах» лінійної або еліпсовидної форми з щільними краями; наявність болючого щільного інфільтрату або флюктуації під набряком періанальної шкіри та клітковини, а в прямій кишці – нависання та болючість її стінки; при пальпаціїї міжсідничної ділянки – щільний болючий інфільтрат або флюктуація гною під шкірою.

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, збільшення ШОЕ, зменьшення кількості еритроцитів, зменьшення кольоровому показнику та зменьшення гемоглобіну.

4. Диференційний діагноз:

При гострому больовому синдромі в аноректальній області проводиться:

гострого геморою з гострою анальною тріщиною, гострим парапроктитом, злоякісною пухлиною прямої кишки, гострою непрохідністю кишечника, стороннім тілом прямої кишки;

гострої анальної тріщини з гострим гемороєм, гострим парапроктитом, злоякісною пухлиною прямої кишки, гострою непрохідністю кишечника, стороннім тілом прямої кишки;

гострого парапроктиту з гострим гемороєм, гострою анальною тріщиною, злоякісною пухлиною прямої кишки, гострою непрохідністю кишечника, стороннім тілом прямої кишки;

запалення епітеліальних куприкових ходів з травматичним ушкодженням куприка або крижі, загостренням кокцигодинії.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Можливість застосування спеціальної дієти, холоду, лазерної коагуляції, електрокоагуляції, лікарських препаратів (мазь Безорнил, Постеризан-форте, Ауробин, капсули Детралекс, Цикло 3 форт, Флебодиа, Венолан), оперативних втручань.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до гострого больового синдрому в аноректальній області?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з гострим больовим синдромом в аноректальній області?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з гострим больовим синдромом в аноректальній області?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з гострим больовим синдромом в аноректальній області?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з гострим больовим синдромом в аноректальній області?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг гострого больового синдрому в аноректальній області?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді періанальної ділянки хворого?

9. Чому можливе виникнення набряку шкіри біля заднього проходу та сідниць?

10. Які зміни можна виявити при пальпації шкіри біля заднього проходу та сідниць хворого?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий геморой?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру анальну тріщину?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гострий парапроктит?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на запалення епітеліального куприкового ходу?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при гострому больовому синдромі в аноректальній області?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з гострим гемороєм, гострою анальною тріщиною, гострим парапроктитом, запаленням епітеліальних куприкових ходів?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Арегви М.Е., Саккиер Дж. (ред). Малоинвазивная колопроктология. М., Медицина, 1999.

2.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

3.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL,

2004.

4.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

5.Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепро-

ходного канала. М.: «Мед», 1994

6.Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М., Медпрактика, 2001.

Задачі до «Синдрому гострого болю в періанальній ділянці» (індивідуальні клінічні завдання):