Практичного заняття. Тема № 14. «Синдром випадання прямої кишки:

Тема № 14. «Синдром випадання прямої кишки:

Випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.

Тема № 14. Випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.

Визначення: Синдром випадання прямої кишки виникає внаслідок патологічної слабкості м’язового апарату прямої кишки, промежини і тазового дна при підвищенні внутрішньоочеревинного та внутрішньокишкового тиску на тлі травматичних ушкоджень, хронічних та гострих захворювань, старечого віку, та призводить до випадання як слизової оболонки, так і усіх прошарків прямої кишки і гемороїдальних вузлів назовні.

Патологiчна реакцiя судин тазового дна на постійну затримку в них крові буде викликати хронiчний застій крові у гемороїдальних сплетіннях анального каналу та задньопрохідного отвору з явищами дискомфорту, випадання вузлів, болю та виділення крові, що може потребувати хiрургiчного втручання після термінової консультації хірурга та проктолога.

Найбільш частими причинами синдрому випадання прямої кишки бувають випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.

1. Випадання прямої кишки – це гострий або хронiчний патологічний стан, що характеризується випадінням як слизової оболонки, так і усіх прошарків прямої кишки назовні.

2. Геморой хронічний 3-4 ст. - це хронiчні застійні патологічні зміни з розширенням гемороїдальних сплетінь заднього проходу та прямої кишки, що викликають випадання вузлів назовні, дискомфорт в ділянці анусу.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст., яка відноситься до синдрому випадання прямої кишки.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом

- ректороманоскопія

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика прямої кишки, анального каналу з анальними жомами та судинами, черевної порожнини.

2.Фізіологія – функція ободової та прямої кишок.

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку підвищеного внутрішньоочеревинного та внутрішньокишкового тиску і застою крові в судинах тазового дна, що приводить до синдрому випадання прямої кишки.

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в прямій кишці, її м’язах та судинах, в черевній порожнині, в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку синдрому випадання прямої кишки.

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце зламу імунної системи організму

у виникненні слабкості м’язів та судин прямої кишки.

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зікального обстеження хворого.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу випадання прямої кишки та геморою хронічного 3-4 ст. (опитування хворого та фізікальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворюваннь

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових дослідженнь

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для випадання прямої кишки та геморою хронічного 3-4 ст.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми синдрому випадання прямої кишки.

2. Визначення захворювань, які належать до синдрому випадання прямої кишки.

3.Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до синдрому випадання прямої кишки.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) з випаданням прямої кишки та гемороєм хронічним 3-4 ст.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до синдрому випадання прямої кишки.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації випадання прямої кишки та геморою хронічного 3-4 ст., та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом

2. Ректороманоскопія.

1. Дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом:

Дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом проводять після обстеження періанальної області та пальцевого дослідження прямої кишки в гумових рукавичках: при коліно-ліктьовому положенні хворого та при положенні хворого лежачи на спині з зігнутими в колінах та розведеними у сторони ногами.

Бранші ректального дзеркала (до 10 см), змащені вазеліновою олією або гелями Нефлуан, Луан, ЕМЛА поступово вводять скрізь анальний отвір у пряму кишку й по колу виконують розкриття дзеркала для розтягування м’язів анального жому - дивульсію жому. Після того як ректальне дзеркало на усю довжину введене у пряму кишку, відмічають наявність в її просвіті калового вмісту, патологічних домішок та визначають зміни поверхні слизової оболонки. Крім того, оглядають бокові та задню стінки кишки, потім передню стінку кишки - у чоловіків можливе випинання передміхурової залози при її патології, а у жінок нависання дугласова простору та матки. При наявності в просвіті кишки пухлинних утворень визначають їх локалізацію (передня, задня або бокові стінки кишки) з урахуванням прийнятої серед лікарів схеми “циферблату годинника”: при положенні хворого на спині з розведеними ногами ділянка анального отвору віртуально поділяється за циферблатом годинника: біля промежини – 12 «годин», праворуч від лікаря – 3 «години», біля куприка – 6 «годин», ліворуч від лікаря – 9 «годин». Далі визначають форму, розмір, характер поверхні, зміщуваність, наявність болючості. Це дозволяє відзначити пухлинне новоутворення (поліп, рак) від внутрішніх гемороїдальних вузлів та гнояка при парапроктиті.

Закінчив огляд прямої кишки, поступово виводять ректальне дзеркало із прямої кишки хворого та оглядають його бранші, звертая увагу на пофарбування калового вмісту та наявність патологічних домішок (кров, слиз, гній, пухлинний детрит).

2. Ректороманоскопія:

Ректороманоскопія – інструментальний спосіб огляду слизової оболонки прямої кишки та дистальної частини сигмовидної кишки з допомогою спеціального пристрою - ректороманоскопу, введеного через задньопрохідний отвір в просвіт кишки (градуйований в см тубус з оливою), окуляра до якого підведене джерело світла і під`єднаного насосу у вигляді балону.

Хворий приймає коліно-ліктьове положення, проводиться огляд періанальної області, пальцеве обстеження прямої кишки та дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом, після чого змащений вазеліновою олією або гелями Нефлуан, Луан, ЕМЛА тубус з оливою всередині вводиться на 3-5 см у пряму кишку. Потім олива виймається, а до тубуса приєднується окуляр с джерелом світла та насос з балоном. Подальше дослідження виконується під контролем зору, як правило, на глибину 25-30 см.

Для розправлення стінок кишки поступово нагнітають балоном повітря і продвигають апарат у глибину кишки з обов’язковим додержанням усіх анатомічних вигинів прямої кишки та ректосигмоїдального вигину. Відмічають наявність в її просвіті калового вмісту, патологічних домішок та визначають зміни поверхні слизової оболонки. При наявності в просвіті кишки пухлинних утворень, виразок або інших патологічних змін визначають їх локалізацію (передня, задня або бокові стінки кишки). Далі визначають форму, розмір, характер поверхні, зміщуваність, наявність кровоточивості. При виконанні ректороманоскопії можливий огляд слизової оболонки, виконання діагностичних маніпуляцій – взяття біопсійного матеріалу, проведення лікувальних заходів - видалення поліпів і зупинка кровотечі з застосуванням електричної або лазерної коагуляції.

Закінчив огляд дистальної частини сигмовидної кишки і прямої кишки, поступово виводять ректороманоскоп із прямої кишки хворого та оглядають його тубус, звертая увагу на пофарбування калового вмісту та наявність патологічних домішок (кров, слиз, гній,

пухлинний детрит).

Особливості обстеження хворих з випаданням прямої кишки та гемороєм хронічним 3-4 ст.:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (анальний отвір, анальний канал, пряма кишка, періанальна область)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в промежину, в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1) наявність випадання прямої кишки або її частини назовні

2) зміни стільця (пронос або затримка, наявність патологічних домішок: крові, слизу, гною, пухлинного детриту)

3) зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

4) зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання: погрішність при приймання їжі, приймання алкоголю, фізичне перевантаження, інше

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втянутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Періанальної ділянки: наявність біля заднього проходу випавшої назовні частини сли-

зової або усіх прошарків прямої кишки, її набряку, зміна її кольору від червоного до темно-червоного; наявність збільшених гемороїдальних вузлів на 3-5 «годинах», 7 «годинах» та 11 «годинах», зі зміною кольору шкіри над ними від темно-червоного до чорного;

Пальпація (в тому числі гінекологічне та ректальне обстеження):

Для виявлення випадання прямої кишки або гемороїдальних вузлів пальцеве дослідження виконують у положенні хворого напівсидячи з ногами на кушетці.

А) Локалізація болю та напруги у випавшій назовні прямій кишці чи її частині

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні прямої

кишки: наявність біля заднього проходу випавшої назовні частини слизової або усіх прошарків прямої кишки, її набряку; наявність збільшених гемороїдальних вузлів на 3-5 «годинах», 7 «годинах» та 11 «годинах».

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

На підставі отриманах даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, збільшення ШОЕ, зменьшення кількості еритроцитів, зменьшення кольоровому показнику та зменьшення гемоглобіну. Виконання по можливості дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом, ректороманоскопії.

4. Диференційний діагноз:

При випаданні прямої кишки та геморою хронічному 3-4 ст. проводиться:

випадання прямої кишки зі злоякісною пухлиною прямої кишки, стороннім тілом прямої кишки, гемороєм хронічним 3-4 ст.;

геморою хронічного 3-4 ст. з хронічною анальною тріщиною, злоякісною пухлиною прямої кишки, стороннім тілом прямої кишки, випаданням прямої кишки.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Можливість застосування спеціальної дієти, холоду, лазерної коагуляції, електрокоагуляції, лікарських препаратів (мазь Безорнил, Постеризан-форте, Ауробин, капсули Детралекс, Цикло 3 форт, Флебодиа, Венолан), оперативних втручань, розробки професорів Д.П. Чухрієнко та Я.С. Березницького.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу випадання прямої кишки та геморою хронічного 3-4 ст.?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

6. Як можуть умови життя та праці хворого вплинути на виникнення та перебіг випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді періанальної ділянки хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

9. Чому можливе виявлення частини слизової або усіх прошарків прямої кишки при пальпації?

10. Які зміни можна виявити при пальпації біля заднього проходу хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки у хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на випадання прямої кишки?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на геморой хронічний 3-4 ст.?

14. Відмінності фізікального обстеження хворого з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

15. Особливості клінічних проявів захворювання у пацієнтів з підозрою на випадання прямої кишки та геморой хронічний 3-4 ст.?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу при випаданні прямої кишки та геморої хронічному 3-4 ст.?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з випаданням прямої кишки та гемороєм хронічним 3-4 ст.?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2006.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Балалыкин А.С. Эндоскопия. М.: Медицина, 1987.

2.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

5.Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепро-

ходного канала. М.: Медицина, 1994

6.Чухриенко Д.П. Выпадение прямой кишки. К.: Госмедизд., 1963.

Задачі до «Синдрому випадання прямої кишки» (індивідуальні клінічні завдання):