Тема № 11.

«Синдром гострого порушення пасажу кишкового вмісту:

Загальні питання розвитку, діагностики та лікування гострої механічної кишкової непрохідності»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 1. Ургентна абдомінальна хірургія.

Тема № 11. Гостра механічна кишкова непрохідність.

Визначення: Синдром гострого порушення пасажу кишкового вмісту є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково – кишкового тракту і визначається порушенням перистальтики та евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки і загального стану цілісного організму.

При синдромі гострого порушення пасажу кишкового вмісту хворому показана термінова консультація хірурга для вирішення питань термінової госпіталізації хворого в хірургічне відділення для виконання ургентної операції. Причинами синдрому гострого порушення пасажу кишкового вмісту можуть бути ускладнення гриж, гострих запальних захворювань черевної порожнини, пухлини, що можуть призвести до розвитку гострої динамічної та механічної кишкової непрохідності.

Загальні питання розвитку, діагностика та лікування гострої механічної кишкової непрохідності.

За етіопатогенезом гостру кишкову непрохідність поділяють на:

1. Динамічну (функціональну) непрохідність, яка поділяється на спастичну і паралітичну.
2. Механічну непрохідність. Виділяють її форми:

- обтураційну (інтраорганна, інтрамуральна, екстраорганна);

- странгуляційну (вузлоутворення, заворот, защемлення грижі);

- змішану (інвагінація, спайкова непрохідність);

За походженням розрізняють вроджену і набуту непрохідність.

За рівнем непрохідності: високу і низьку.

За клінічним перебігом: гостру, хронічну, повну і часткову.

Визначеннягострої механічної обтураційної кишкової непрохідності: Порушення просування харчових мас і кишкового вмісту внаслідок обтурації просвіту кишки або стискання її ззовні без залучення в патологічний процес судин брижі.

Визначеннягострої механічної странгуляційної кишкової непрохідності: Порушення просування харчових мас і кишкового вмісту внаслідок стискання просвіту кишки та судинно-нервового пучка брижі.

Найбільшу увагу приволікає висока, гостра, повна кишкова непрохідність, тому, що такий вид непрохідності може в короткий час поставити життя хворого перед смертельною загрозою, особливо якщо така непрохідність механічна.

В основі патогенезу гострої механічної кишкової непрохідності лежать явища шоку. Першим і найбільш очевидним наслідком механічної непрохідності є постування і скупчення великої кількості рідини і електролітів у просвіті кишки вище рівня непрохідності з одночасним різким пригніченням зворотного всмоктування в цій ділянці кишки. Це призводить до перерозтягнення кишкової стінки і до підсиленої секреції рідини з одночасним погіршенням кровопостачання слизової оболонки. Відділ кишки вище рівня непрохідності втрачає здатність всмоктувати електроліти і воду. Оскільки просвіт кишки не є

внутрішнім середовищем організму, рідина не може бути використана для підтримання гомеостазу і втрачається. Стаз кишкового вмісту сприяє розвитку мікроорганізмів і скупченню газів у кишечнику. Здуття і перерозтягнення шлунку і кишечнику призводить до подразнення блювотного центру, виникають антиперистальтика і блювання, під час яких хворий втрачає багато рідини, що містить велику кількість електролітів і білка. Чим вища непрохідність, тим значніші втрати рідини, а рідина, що накопичується в просвіті кишки має такий самий електролітний склад, як і плазма. Тому в початковий період захворювання зневоднення настає переважно за рахунок втрат із позаклітинного простору без суттєвих змін електролітів крові. При цьому спостерігається зменшення ОЦП і згущення крові. Поступово розвивається загальна дегідратація, спочатку позаклітинна, а далі внутрішньоклітинна.

Зменшується обсяг циркулюючої крові. Клінічними проявами цього є артеріальна гіпотонія і зменшення ЦВТ. У зв’язку із втратою рідкої частини крові підвищується гематокрит, змінюються реологічні властивості крові, збільшується її в’язкість, що призводить до значних порушень гемомікроциркуляції. Підвищується проникливість судинної стінки. Разом із рідкою частиною крові втрачається велика кількість іонів натрію – основного електроліту позаклітинної рідини, що призводить до стимуляції викиду альдостерону, який затримує в організмі натрій і хлор. Проте при цьому іони калію продовжують виділятися із сечею. Результатом є стан, відомий у літературі як «синдром Дорроу». Із клітини виділяються три іони калію, замість них поступають два іони натрію і один іон водню, і, як наслідок, розвиваються ацидоз у внутрішньоклітинному і алкалоз у позаклітинному просторах.

Втрата води, білків і електролітів призводить до зниження клубочкової фільтрації і зменшення діурезу. Послідовно виникають дві форми азотемії: продуктивна і ретенційна. Тобто спочатку рівень залишкового азоту підвищується в результаті гіперпродукції азотистих сполук внаслідок підвищеного розпаду білка, а далі – за рахунок зменшення діурезу.

Якщо непрохідність триває більше доби, описані порушення наростають: виснажується запас глікогену в печінці і м’язах, розпочинається розпад білків і жирів власних тканин організму, що супроводжується накопиченням кислих продуктів, внаслідок чого на зміну позаклітинному алкалозу приходить ацидоз. Результатом відмирання і розпаду клітин є вивільнення внутрішньоклітинного калію, але оскільки має місце олігурія, він не виводиться із організму. Таким чином, гіпокаліємія змінюється гіперкаліємією. Підвищується концентрація азоту і сечовини.

Довготривале підвищення тиску в просвіті кишки викликає тяжкі порушення кровопостачання і призводить до гемомікроциркуляторних змін. З’являються набряк, некроз слизової оболонки, виникає перфорація кишки з послідуючими наслідками.

Окрім підвищення внутрішньо-кишкового тиску, скупчення рідини і газів в кишківнику сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, що призводить до високого стояння діафрагми і погіршення функції дихання. Високий внутрішньочеревний тиск погіршує кровообіг у нижній порожнистій вені, призводить до зменшення хвилинного об’єму серця.

До цих змін приєднується значний токсичний фактор. Поряд із бактеріальною інтоксикацією важливу роль відіграє токсична дія продуктів аутолізу слизової оболонки кишки, утворюються і потрапляють в кров агресивні вазоактивні поліпептиди, лізосомальні ферменти.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.Програма лікування:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Знеболення

Д) Післяопераційне лікування

Е) Реабілітація хворих.

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Загальне вчення про гостру механічну кишкову непрохідність, яка відноситься до синдрому гострого порушення пасажу кишкового вмісту.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- аналіз оглядових рентгенограм черевної порожнини при гострій механічній кишковій непрохідності

- визначення патогномонічних симптомів: Валя, Шланге, Обуховської лікарні..

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика шлунку, тонкого та товстого кишківника, їх іннервація і кровопостачання.

2.Фізіологія – секреторна і моторна функція шлунково – кишкового тракту

3.Патологічна фізіологія – порушення функції органів та систем, а також самого кишківника при гострій механічній кишковій непрохідності

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в органах шлунково – кишкового тракту та в інших органах організму людини при гострій механічній кишковій непрохідності

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного та імунного факторів у виникненні запальних процесів у кишківнику і очеревині при гострій механічній кишковій непрохідності

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зикального обстеження хворого.

7.Рентгенологія – опис та аналіз рентгенологічних ознаків при гострій механічній кишковій непрохідності

8.Анестезіологія та інтенсивна терапія – принципи ведення хворого з гострою механічною кишковою непрохідністю та його підготовка до операції, методи знеболення і відновлення балансу організму.

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу непрохідності (опитування хворого та фізикальне обстеження, в тому числі, визначення патогномонічних симптомів)

2.Обґрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань, що призвели до розвитку непрохідності

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми при гострій механічній кишковій непрохідності.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми захворювання на гостру механічну кишкову непрохідність

2. Визначення різновидностей гострої механічної кишкової непрохідності

3.Причини та механізм розвитку гострої механічної кишкової непрохідності

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізикального обстеження) хворого на гостру механічну кишкову непрохідність

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом

8.Встановлення клінічного діагнозу на підставі клініко–статистичної класифікації патології органів шлунково–кишкового тракту

9.Обґрунтування організаційно-лікувальної програми при гострій механічній кишковій непрохідності.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Аналіз оглядових рентгенограм при гострій механічній кишковій непрохідності. Кожен студент повинен вміти переглядати оглядові рентгенограми черевної порожнини і вміти на них визначати чаші Клойбера, горизонтальні рівні рідини з наявністю газу над ними, виявляти складки Керкрінга, при пробі Шварта спостерігати затримку проходження контрастної речовини в місці непрохідності.

2. Визначення патогномонічних симптомів: Валя, Шланге, Обуховської лікарні.

Валя симптом – асиметрія живота, може пальпаторно виявлятися пухлиноподібне утворення (роздута петля) та тимпаніт при перкусії над ним.

Шланге симптом – спостерігається видима перистальтика кишківника.

Симптом Обуховської лікарні – при низькій кишковій непрохідності спостерігається балоноподібне розширення ампули прямої кишки та зяяння задньопрохідного отвору внаслідок послаблення тонусу сфінктера прямої кишки (позитивний симптом).

Особливості обстеження хворих з гострою кишковою непрохідністю:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

А) Скарги на:

• наявність і характер болю: першим і найбільш частим суб’єктивним симптомом кишкової непрохідності є біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер і на початку захворювання визначається в тій частині живота, де утворилась перепона. У подальшому біль стає постійним, поширюється по всьому животі, декілька притуплюється. У термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю значно зменшується.
• нудота і блювота – спостерігаються у 60 % випадків. Чим вища непрохідність, тим більше виражена блювота. Перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них приєднується кишковий вміст. У пізній стадії блювотні маси набувають калового запаху.
• затримку випорожнень та відродження газів – часті і важливі симптоми кишкової непрохідності.

• здуття живота особливо характерне для обтураційної форми кишкової непрохідності.
• рівномірне вздуття живота найчастіше спостерігають при тонкокишковій

непрохідності, а якщо здуття живота виникає в одній із ділянок черевної порожнини,

то така симптоматика більше характерна для товстокишкової непрохідності.

Б) Анамнез захворювання та життя:

Потрібно з’ясувати коли з’явились перші прояви хвороби, з чим хворий пов’язує початок захворювання (на тлі повного здоров’я або після приймання їжі та з її характером, зловживання алкоголем).

Коли і куди звертався за медичною допомогою, коли доставлений в лікарню.

Умови життя та праці та ін.

2.Фізікальне обстеження:

При об’єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку залишається задовільним (при обтураційній непрохідності), але може значно погіршуватись вже в перші години захворювання (при странгуляційній непрохідності). Прискорення пульсу і зниження АТ прямо залежить від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий, потім стає сухим.

Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття і асиметрію. Форма та асиметрія живота залежить від локалізації перепони. Рівномірне здуття черева характерне для низьких форм тонкокишкової непрохідності. При високій непрохідності спостерігають збільшення живота у верхніх відділах; при заворотах у багатьох випадках помітка серединна локалізація, при інвагінаціях асиметрія найчастіше буває в правій здухвинній ділянці.

Пальпаторно виявляються пухлини (при обтураційній непрохідності), інвагінати. Оцінюють характер та локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. В кишківнику виявляють «шум плеску» (симптом Склярова). При товсто- кишковій непрохідності – значний метеоризм у правій здухвинній ділянці, здуття сліпої кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно визначається тимпаніт, іноді з високим металичним відтінком.

При аускультації можна вислухати звуки високої тональності, які виникають внаслідок переміщення рідини та газу (в першій стадії непрохідності). У тяжких випадках при вислухуванні живота кишкові шуми не визначаються. У черевній порожнині відсутні будь–які шуми. Це явище називають «гробовою, домовинною тишею».

До патогномонічних симптомів кишкової непрохідності відносять:

- симптом Валя – видима асиметрія в нижній половині живота, видима перистальтика кишківника, пальпація резистентної пухлини, тимпаніт при перкусії цієї пухлини;

- симптом Шланге – видима перистальтика кишечнику;

- симптом Склярова – шум ″ кишкового плеску″;

- симптом Ківуля – металічний звук над роздутою петлею при перкусії;

- симптом Спасокукоцького – шум каплі, яка падає;

- симптом Грекова (″ Обуховської лікарні″) – порожня, розтягнута ампула прямої кишки, зяяння сфінктера;

- симптом Цеге – Мантейфеля – в пряму кишку неможливо ввести понад 0, 5-1л рідини;

Для інвагінації кишківника характерна тріада симптомів:

- симптом Тіліякса – періодична поява переймоподібного болю в животі;

- симптом Руша – наявність еластичної малоболючої пухлини в животі і тенезми при її пальпації;

- симптом Крювельє – кров’янисті виділення з прямої кишки.

Із врахуванням фактору часу в клінічному перебізі гострої кишкової непрохідності

розрізняють три фази: ″ ілеусного крику″, інтоксикації, перитоніту.

Фаза ″ ілеусного крику″ триває 12 – 16 годин, характеризується гострим

переймоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним,

що призводить до шокового стану. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди є позитивними симптоми Валя.

Фаза інтоксикації триває 12 – 36 годин. В цей період біль втрачає переймоподібний характер і стає постійним, з’являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перистальтика зникає. Пульс прискорений, АТ нормальний або декілька знижений, повна затримка випорожнень та газів. Позитивним є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна – Блюмберга. У цей період з’являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для цього періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів і систем. Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко виявляється вільна рідина, язик сухий, періодично виникає блювання з фекальним запахом. АТ низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щьоткіна – Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв’язку з глибокими порушеннями обмінних процесів (поліорганна недостатність), швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й тяжкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обґрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, прискорення ШОЕ. Амілаза, глюкоза крові. Біохімічний аналіз крові. Загальноклінічний аналіз сечі. Амілаза сечі. Виконання оглядової рентгенограми черевної порожнини. УЗД черевної порожнини. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварта. Лапароскопія.

4. Диференційний діагноз:

При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення її виду (механічна, динамічна), оскільки методи лікування цих видів непрохідності різні.

Диференційну діагностику гострої кишкової непрохідності проводять із перфоративною виразкою, гострим холециститом, гострим апендицитом, гострим панкреатитом, нирковою колікою, позаматковою вагітністю, тромбоемболією мезентеріальних судин.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації (дивись “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Перед початком лікування потрібно чітко розуміти, з яким видом непрохідності доводиться мати справу. При странгуляційній непрохідності необхідна екстрена операція, оскільки затримка хірургічного втручання може привести до некрозу кишки та розлитого перитоніту. При обтураційній непрохідності можливо проводити консервативне лікування для ліквідіції непрохідності з послідуючим (можливо оперативним) усуванням причини, яка її викликала.Консервативне лікування у разі відсутності виразного ефекту повинно проводитися не більше 2 годин.

Принципи оперативного лікування гострої механічної кишкової непрохідності:

• Усунення механічної перешкоди або утворення обхідного шляху для кишкового вмісту.
• Оцінка життєздатності кишки (при нежиттєздатності – резекція ділянки кишки).
• Розвантаження дилятованої ділянки кишківника сприяє відновленню мікроциркуляції стінки кишки, тонуса стінки кишки та перистальтики.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу гострої кишкової непрохідності?

1. Що виявляють при опитуванні хворого з гострою кишковою непрохідністю?
2. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з гострою кишковою непрохідністю?
3. Чому важливо знати дату та час початку захворювання у хворого з гострою кишковою непрохідністю?
4. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому гострою кишковою непрохідністю?
5. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг гострої кишкової

непрохідності?

1. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?
2. Що виявляють при огляді хворого та його черева?

9. Які зміни можна виявити при пальпації стінки черева при підозрі на гостру кишкову непрохідність?

10..Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки при гострій кишковій непрохідності?

11.Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру динамічну кишкову непрохідність?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру обтураційну кишкову непрохідність?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру странгуляційну кишкову непрохідність?

14. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру інвагинаційну кишкову непрохідність?

15. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на гостру змішану механічну кишкову непрохідність?

16.На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу гострої кишкової непрохідності?

17.За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18.Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19.Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20.Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих на гостру кишкову непрохідність?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Непроходимость кишечника. Чухриенко Д.П.- Киев: Медгиз; 1958.

5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. – М: Медицина; 1986.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА