Тема № 16.

«Синдром хронічного болю у череві:

Загальні питання розвитку та діагностики хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини: виразкова хвороба шлунку і ДПК, пептична (післяопераційна) виразка анастомозу, рецидивна виразка ДПК після СПВ»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.

Тема № 16. Виразкова хвороба шлунку і ДПК, пептична (післяопераційна) виразка анастомозу, рецидивна виразка ДПК після СПВ.

Визначення: Хронічний больовий синдром у черевній порожнині - основний прояв хронічних реци­дивуючих захворювань органів черевної порожнини.

При больовому синдромі в черевній порожнині необхідно провести ретельний аналіз клінічного перебігу захворювання і цілеспрямоване додаткове обстеження. Аналіз отриманих даних дозволить сформувати клінічний діагноз захворювання і визначити лікувальну тактику.

При хронічному больовому синдромі у верхньому відділі черевної порожнинихворому показана консультація хірурга та гастроентеролога, а при підтвердженні ускладнень хронічних захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки - термінова або планова госпіталізація в хірургічне або гастроентерологічне відділення.

Одними з найбільш частих причин хронічного болю у верхньому відділі черевної порожнини є виразкова хвороба шлунку і ДПК, пептична (післяопераційна) виразка анастомозу, рецидивна виразка ДПК після СПВ.

Загальні питання розвитку та діагностики хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини:

1. Виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки - захворювання, яке ха­рак­теризується утворенням виразки на слизовій оболонці шлунку або дванадцятипалої кишки внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співвідношення між активністю кислотно-пептичних факторів і захисними можливостями організму, що виникають, як правило, на тлі гелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунку і місцевих трофічних порушень.

2. Пептична (післяопераційна) виразка анастомозу - виразка, що виникла в ділянці анастомозу після перенесеної операції на шлунку, обсяг якої складався з резекції шлунку або органозберігаючої операції із дренуванням шлунку пі­лоро­пластикою або анастомозом.

3. Рецидивна виразка ДПК після СПВ - виразка, що виникла або не зарубцювалась в ділянці дванадцятипалої кишки, пі­сля перенесеної операції на шлунку, обсяг якої складався в ізольованій селективній проксимальній ваготомії (СПВ).

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терапевтичне лікування

В) Можливість операції

Г) Передопераційна підготовка

Д) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних

навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за

темою – Загальні питання розвитку та діагностики хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини: виразкова хвороба шлунку і ДПК, пептична (післяопераційна) виразка анастомозу, рецидивна виразка ДПК після СПВ, яка відноситься до синдрому болю у верхньому відділі черевної порожнини.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

· визначення патогномоничного симптому виразкової хвороби шлунку та 12-ти палої кишки (Менделя).

· підготовка до проведення планової і ургентної фіброгастродуоденоскопії.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика шлунка і дванадцятипалої кишки

2.Фізіологія – функція шлунка і дванадцятипалої кишки

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку больового та запального синдромів

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни у шлунку та дванадцятипалій кишці в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку виразкової хвороби шлунка і ДПК, пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу, рецидивної виразки ДПК після СПВ

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні запальних процесів у шлунку та дванадцятипалій кишці

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зікального обстеження хворого

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу виразкової хвороби шлунка і ДПК, пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу, рецидивної виразки ДПК після СПВ (опитування хворого та фізікальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для виразкової хвороби шлунка і ДПК, пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу, рецидивної виразки ДПК після СПВ.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини.

2. Визначення захворювань, які належать до хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини.

3. Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до хронічного больового

синдрому у верхньому відділі черевної порожнини.

4. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) виразкової хвороби шлунка і ДПК, пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу, рецидивнаої виразки ДПК після СПВ.

5. Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що належать до хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини.

6. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації виразкової хвороби шлунка і ДПК, пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу, рецидивнаої виразки ДПК після СПВ, та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1.Визначення патогномоничного симптому виразкової хвороби шлунку та 12-ти палої кишки (Менделя).

2.Підготовка до проведення планової і ургентної фіброгастродуоденоскопії.

1. Визначення патогномоничного симптому виразкової хвороби шлунку та 12-ти палої кишки (Менделя):

Симптом Менделя визначається при проведенні штовхоподібної пальпації в епігастральній ділянці або праворуч і вище пупка. Характерний для виразкової хвороби шлунка та 12-ти палої кишки.

Позитивний симптом Менделя- посилення локальної болючості при штовхоподібній пальпації в проекції виразки.

2. Підготовка до проведення планової і ургентної фіброгастродуоденоскопії:

Метою підготовки хворих до проведення ФГДС є безпечне та ефективне проведення ендоскопічного обстеження. Необхідно проводити загальну та місцеву підготовку хворих до ФГДС.

Загальна підготовка:

· корекція порушнень гомеостазу

· зниження або значне зменшення секреції та тонусу шлунку і ДПК;

· попередження негативних емоційних реакцій хворого;

· діагностика та лікування захворювань шкіри та слизових оболонок;

· випорожнення шлунка та очищення слизової оболонки шлунку та ДПК;

· забезпечення технічних умов проведення дослідження та його безпеки.

Випорожнення шлунка та очищення слизової оболонки шлунка та ДПК - обов’язкова умова для проведення ФГДС. З цією метою напередодні дослідження проводять ряд заходів: дослідження натщесерце (при плановій ФГДС), промивання шлунку та аспірація його змісту, місцеве прицільне відмивання ділянок слизової оболонки (при ургентній ФГДС).

Для анестезії слизових оболонок ротоглотки використовують 2-5% розчини ксикаїну (лідокаїн, лингокаїн, ксилокаїн) та тримекаїн (мезокаїн). Засоби нанесення анестетиків різноманітні: зрошування, аплікація, полоскання. Економічно та ефективно використовувати препарати у вигляді аерозолів.

При тяжкому стані хворого, великому об’ємі та тривалості дослідження необхідна участь анестезіолога.

Особливості обстеження хворих з хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (ліве або праве підребер’я, епігастральна ділянка)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в поперекову ділянку)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з прийманням їжі (купірується прийманням їжі чи їжа провокує посилення больового синдрому) та нічним або денним часом

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.диспептичний синдром, відрижка, зниження апетиту, нудота, блювання, схильність до запорів

2.зміни температури тіла (в яких межах)

3.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання: медикаментозні препарати (в першу чергу нестероїдні протизапальні препарати - НПЗП, протиту­бер­кульозні препарати), міцні алкогольні напої, психо-емоційне перевантаження, інше

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втянутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Пальпація:

А) Локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату

Б) Визначення місцевих проявів захворювання.

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

А) Виявлення виразкового дефекту:

- фіброгастродуоденоскопія з оглядом слизової оболонки (при локалізації виразки в шлунку із забором біопсійного матеріалу в 5-7 зонах із краю виразки і навколо виразки).

Б) Визначеннясекреторної активності слизової оболонки шлунка:

- пристінкова рН-метрія;

- рН-моніторинг шлункової секреції.

В) Дослідження гелікобактерної інфекції:

- дихальний тест;

- клотест (CLO-тест);

- гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка.

Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка:

- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка.

4. Диференційний діагноз:

При хронічному больовому синдромі у верхньому відділі черевної порожнини проводиться:

виразкової хвороби шлунка і ДПК з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, хронічним гастритом, хронічним калькульозним холециститом, холедохокалькульозом, синдромом подразненої кишки, хронічним панкреатитом;

пептичної (післяопераційної) виразки анастомозу з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, раком шлунка, хронічним панкреатитом;

рецидивної виразки ДПК після СПВ з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, хронічним панкреатитом.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Терапевтичне лікування – основний або як допоміжний вид лікування до можливого оперативного втручання шляхом стійкого зниження шлункової секреції до рівня рН > 3, 0 протягом 16-18 годин на добу, а при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії. Застосування спеціальних схем медикаментозного лікування виразкової хвороби (потрійна терапія протягом 7 - 14 днів, резервна квадротерапія протягом 7 днів).

Хірургічне лікування за відносними показниками. Вибір методу операції залежить від локалізації виразки.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини?

4. Чому важливо знати дату початку захворювання у хворого з хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг хронічним больовим синдромом у верхньому відділі черевної порожнини?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на виразкову хворобу шлунка та ДПК?

9. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на пептичну (післяопераційну) виразку анастомозу?

10. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на рецидивну виразку ДПК після СПВ?

11. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при хронічному больовому синдромі у верхньому відділі черевної порожнини?

12. Як визначається діагностична програма при наявності у хворого хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порожнини?

13. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

14. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

15. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

16. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК, пептичною (післяопераційною) виразкою анастомозу, рецидивною виразкою ДПК після СПВ?

17. Який план можливої медикаментозної терапії хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК, пептичною (післяопераційною) виразкою анастомозу, рецидивною виразкою ДПК після СПВ?

18. Які покази до планового оперативного втручання у хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК, пептичною (післяопераційною) виразкою анастомозу, рецидивною виразкою ДПК після СПВ?

19. Які покази до ургентного оперативного втручання у хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК, пептичною (післяопераційною) виразкою анастомозу, рецидивною виразкою ДПК після СПВ?

20. Яка тактика післяопераційного ведення хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК, пептичною (післяопераційною) виразкою анастомозу, рецидивною виразкою ДПК після СПВ?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Анастомозит после резекции желудка и его лечение. Годивский А.М., Шапринский В.А., 2000.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА