Тема № 19.

«Синдром механічної жовтяниці:

Захворювання гепато-панкреато-біліарної зони, ускладнені механічною жовтяницею «

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.

Тема № 19. Захворювання гепато-панкреато-біліарної зони, ускладнені механічною жовтяницею (синдром механічної жовтяниці)

- Пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлина голівки підшлункової залози

- Пухлина позапечінкових жовчних проток

- Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею, холангіт.

Визначення: С индром механічної жовтяниці – це патологічний стан, обумовлений порушенням відтоку жовчі по жовчних протоках внаслідок ускладненого перебігу ряду захворювань, які супроводжуються обтурацією або стисканням жовчних проток.

При клінічних проявах механічної жовтяниці хворий підлягає госпіталізації для проведення діагностичних заходів, що уточнюють причину жовтяниці.

Найбільш частими причинами механічної жовтяниці є пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлина голівки підшлункової залози, пухлина позапечінкових жовчних проток, холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею, холангіт.

Захворювання гепато-панкреато-біліарної зони, ускладнені механічною жовтяницею (синдром механічної жовтяниці).

Механічна жовтяниця – це патологічний симптом, обумовлений порушенням відтоку жовчі із жовчних проток, важке ускладнення ряду захворювань, які перебігають із обтурацією жовчних шляхів.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1.Формування попереднього діагнозу

2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних

3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)

4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз

5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних

навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за

темою – Загальні питання розвитку та діагностики синдрому механічної жовтяниці: пухлина великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлина голівки підшлункової залози, пухлина позапечінкових жовчних проток, холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею, холангіт, яка відноситься до синдрому механічної жовтяниці.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- визначення пентади Рейнольда при холангіті

- аналіз РХПГ.

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика жовчновивідної системи

2.Фізіологія – функція жовчновивідної системи та фізіологія обміну білірубіну

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку механічної жовтяниці

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в жовчновивідній системі та в организмі людини в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку механічної жовтяниці

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні запальних процесів при механічній жовтяниці

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зікального обстеження хворого

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу пухлини великого сосочка

дванадцятипалої кишки, пухлини голівки підшлункової залози, пухлини позапечінкових

жовчних проток, холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею, холангіту

(опитування хворого та фізікальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлини голівки підшлункової залози, пухлини позапечінкових жовчних проток, холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею, холангіту.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми синдрому механічної жовтяниці.

2. Визначення захворювань, які належать до синдрому механічної жовтяниці.

3. Причини та механізм розвитку захворювань, які призводять до механічної жовтяниці.

4. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлини голівки підшлункової залози, пухлини позапечінкових жовчних проток, холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею, холангіту.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до синдрому механічної жовтяниці.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації пухлин великого сосочка дванадцятипалої кишки,

пухлин голівки підшлункової залози, пухлин позапечінкових жовчних проток, холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею, холангіту, та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1.Визначення пентади Рейнольда при холангіті

2.Аналіз РХПГ

1. Пентада Рейнольда при холангіті (гнійному):

Відмічається жовтяниця, що супроводжується збільшенням печінки, біль за типом печінкової коліки, інтермітуюча лихоманка, гіпотонія і спутана свідомість.

2. Аналіз РХПГ: При механічній жовтяниці РХПГ дозволяє локалізувати рівень та ступінь обтурації жовчних протоків, а також кількість, розмір та ступінь рухливості конкрементів. У більшості випадків при холедохокалькульозі вдається контрастувати протоки вище каменів, тільки при вклинених конкрементах відмічається контрастування протоків до каменя. Конкременти на знімку виглядають як дефект заповнення. При стенозі великого сосочку ДПК рентгенологічно виявляється звуження дистального відділу загального жовчного протоку протягом не більше 2 см, розширення вищерозташованих його відділів та уповільнення евакуаціїї контрастного розчину у просвіт кишки. При індуративному панкреатиті ускладненому механічною жовтяницею виявляється стриктура на протязі більше 2 см у дистальному відділі холедоху, вона має чіткі, рівні контури без виразної деформації, а також признаки хронічного панкреатиту – рівномірне стенозування протоку підшлункової залози, чередування участків звужень та розширень його просвіту. При пухлинах позапечінкових жовчних протоків звуження мають неправильну форму з нечіткими внурішніми контурами.

Особливості обстеження хворих з синдромом механічної жовтяниці:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (права підреберна область, епігастрій, оперезуюча)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в лопатку, ключичну ділянку, спину)

4.характер болю (постійний, переймоподібний)

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1. зміни кольору шкіри та слизових оболонок

2. зміни кольору сечі та калу

3.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

4.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання: погрішність при приймання їжі, приймання алкоголю, фізичне перевантаження, інше

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втянутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Пальпація (в тому числі гінекологічне та ректальне обстеження):

А) Локалізація болю, напруги м`язів, наявність новоутворень, інфільтратів

Б) Визначення розмірів печінки та її болісності

В) Визначення симптому Курвуазьє (пальрується збільшений безболісний жовчний

міхур), тріади Вілляра (жовтяниця, що супроводжується збільшенням печінки, біль за

типом печінкової коліки, інтермітуюча лихоманка), пентади Рейнольда,

перитоніальних симптомів

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота (зміна перкуторного звуку над петлями тонкої і товстої кишок, визначення

розмірів печінки)

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота (зміна шумів перистальтики)

На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3.Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

А) Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальній природі механічної жовтяниці, зниження показників червоної крові - при тривалій жовтяниці і жовтяниці пухлинного генезу);

б) клінічний аналіз сечі (наявність жовчних пігментів), у калі відсутній стеркобілін;

в) біохімічний аналіз крові:

- наявність холестазу (підвищується рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину і лужної фосфатази);

- активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів (рівень альдолази, амінотрансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб зростає при приєднанні ураження паренхіми печінки);

- функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, факторів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково-ниркової недостатності.

Б) Iнструментальна діагностика:

- Ультразвукове дослідження (оцінка ширини жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень у підшлунковій залозі).

- Комп’ютерна і магніторезонансна томографія.

- Дуоденоскопія (огляд великого дуоденального сосочка).

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (по інформативності перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а нерідко і її характер).

- Крізьшкірна, крізьпечінкова або лапароскопічна холангіографія (по інформативності не поступається РХПГ, але перевершує її за кількістю ускладнень).

- Радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу і патології печінки).

- Лапароскопія (використовується, якщо іншими методами діагноз точно не встановлено і якщо необхідно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).

4. Диференційний діагноз.

Диференційна діагностика холедохолітіазу:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

- пухлина позапечінкових проток;

б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:

- пухлина;

- папіліт;

- стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний обструктивний панкреатит;

- пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

- холангіт.

Диференційна діагностика пухлин позапечінкових жовчних протоків:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

- холедохолітіаз;

б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:

- пухлина;

- папіліт;

- стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

- хронічний обструктивний панкреатит;

- пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

- холангіт.

Диференційна діагностика пухлин великого дуоденального сосочка:

- пухлина панкреатобіліарної системи інших локалізацій;

- холедохолітіаз;

- холангіт;

- папіліт і стриктура великого дуоденального сосочка;

- хронічний панкреатит.

Диференційна діагностика при пухлині підшлункової залози:

- пухлина позапечінкових проток;

- пухлина великого дуоденального сосочка;

- холедохолітіаз;

- холангіт;

- хронічний обструктивний панкреатит.

Диференційна діагностика холангіту:

- сепсис;

- гострий холецистит;

- обструктивні захворювання жовчовивідної системи;

- абсцеси печінки.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

А) Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження повинно бути повністю завершене за 5-6 днів).

Б) Лікування механічної жовтяниці хірургічне (строки і методи операції залежать від тривалості жовтяниці, причини і локалізації перешкоди).

В) Передопераційна підготовка - детоксикаційна терапія:

а) природна детоксикація (трансфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез);

б) штучна детоксикація (гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція).

Г) При механічній жовтяниці застосовуються малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на ліквідацію жовтяниці:

- ендоскопічна папілосфінктеротомія;

- крізьшкірна, крізьпечінкова холангіостомія;

- мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;

- назобіліарне дренування холедоха;

- ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).

Д) Після ліквідації жовтяниці і нормалізації основних показників гомеостазу роблять планову операцію, направлену на усунення причини жовтяниці.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Дайте визначення механічної жовтяниці.

2. Які найбільш часті причини механічної жовтяниці?

3. Які причини розвитку гемолітичної (надпечінкової) жовтяниці?

4. Які причини розвитку паренхіматозної (печінкової) жовтяниці?

5. Який механізм розвитку механічної жовтяниці?

6. Які скарги хворих характерні для механічної жовтяниці?

7. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при механічній жовтяниці?

8. Які лабораторні дослідження використовуються для діагностики жовтяниць?

9. Які інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики жовтяниць?

10. Які загальні принципи лікування механічної жовтяниці?

11. Які малоінвазивні оперативні втручання застосовують для ліквідації механічної жовтяниці?

12. Дайте визначення холедохолітіазу.

13. Які причини розвитку холедохолітіазу?

14. Який механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі?

15. Які патологоанатомічні зміни виникають у біліарній системі при холедохолітіазі?

16. Які скарги хворих типові для холедохолітіазу?

17. Які об’єктивні клінічні ознаки холедохолітіазу?

18. Які інструментальні методи дослідження використовують для діагностики холедохолітіазу?

19. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику

холедохолітіазу?

20. Які ускладнення холедохолітіазу?

21. Яке лікування холедохолітіазу?

22. Які пухлини позапечінкових жовчних шляхів ви знаєте?

23. Які скарги хворих характерні для пухлин позапечінкових жовчних проток?

24. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при пухлинах позапечінкових жовчних проток?

25. Які методи дослідження слід застосувати для діагностики пухлин позапечінкових жовчних проток?

26. З якими захворюваннями необхідно диференціювати пухлини позапечінкових жовчних проток?

27. Яке лікування застосовують при пухлинах позапечінкових жовчних проток, ускладнених меха­нічною жовтяницею?

28. Які пухлини великого дуоденального сосочка ви знаєте?

29. Які скарги хворих при пухлинах великого дуоденального сосочка?

30. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при пухлинах великого дуоденального сосочка?

31. Які методи дослідження слід застосовувати для діагностики пухлин великого дуоденального сосочка?

32. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику пухлин великого дуоде­нального сосочка?

33. Які принципи лікування пухлин великого дуоденального сосочка?

34. В чому актуальність проблеми пухлини головки підшлункової залози?

35. Які скарги хворих при пухлині підшлункової залози у переджовтяничний період?

36. Які скарги хворих при пухлині підшлункової залози у жовтяничний період?

37. Які об’єктивні клінічні ознаки виявляють у хворих з пухлиною підшлункової залози?

38. Які методи діагностики пухлини підшлункової залози?

39. З якими захворюваннями слід диференціювати пухлину головки підшлункової залози?

40. Які принципи лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею?

41. Дайте визначення холангіту.

42. Які причини розвитку холангіту?

43. Який механізм розвитку холангіту?

44. Які суб’єктивні ознаки характерні для холангіту?

45. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при холангіті?

46. Які лабораторні методи діагностики холангіту?

47. Які інструментальні методи діагностики холангіту?

48. З якими захворюваннями слід диференціювати холангіт?

49. Які принципи лікування холангіту?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. - К.: Здоров’я, 1999. 494 с.

2. Конде Р., Найхус Л. Клиническая хирургия. - М., Практика, 1998. - 716 с.

3. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

4. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL,

2004.

5. Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

Задачі до «Синдрому механічної жовтяниці» (індивідуальне клінічне завдання):