Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Тема № 17.
|
|
«Синдром хронічного болю у череві:
Загальні питання розвитку та діагностики хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток: жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, хронічний панкреатит, киста підшлункової залози, спленомегалія»
Модуль 1. Абдомінальна хірургія.
Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.
Тема № 17. Хронічні захворювання жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози та селезінки.
Визначення: Хронічний больовий синдром у черевній порожнині - основний прояв хронічних рецидивуючих захворювань органів черевної порожнини.
При больовому синдромі в черевній порожнині необхідно провести ретельний аналіз клінічного перебігу захворювання і цілеспрямоване додаткове обстеження. Аналіз отриманих даних дозволить сформувати клінічний діагноз захворювання і визначити лікувальну тактику.
При хронічному больовому синдромі у верхньому відділі черевної порожнинихворому показана консультація хірурга та гастроентеролога, а при підтвердженні ускладнень хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток - термінова або планова госпіталізація в хірургічне або гастроентерологічне відділення.
Найбільш частими причинами хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток є жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, хронічний панкреатит, киста підшлункової залози, спленомегалія.
Загальні питання розвитку та діагностики хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози та селезінки:
1. Жовчнокам’яна хвороба - це утворення у жовчному міхурі, у печінкових і позапечінкових протоках конкрементів внаслідок порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот, функції жовчного міхура та інфікованості жовчі.
Варіанти перебігу жовчнокам’яної хвороби:
А) Безсимптомний холелітіаз.
Б) Хронічний калькульозний холецистит.
В) Гострий холецистит.
Г) Холедохолітіаз (камені позапечінкових жовчних проток).
2. Хронічний калькульозний холецистит - це хронічне запалення і фіброзне потовщення стінки жовчного міхура з порушенням його функції внаслідокрецидивуючого впливу на жовчний міхур конкрементів, що містяться в ньому.
3. Холедохолітіаз - наявність конкрементів у позапечінкових протоках при міграції їх із жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі, резидуальному холедохолітіазі після перенесеної холецистектомії або їх утворення в протоках внаслідок порушення пасажу жовчі по протоковій системі.
4. Хронічний обструктивний панкреатит
5. Киста підшлункової залози
6. Спленомегалія
Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:
1.Формування попереднього діагнозу
2.Діагностична програма та аналіз одержаних даних
3.Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)
4.Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз
5.ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ
А) Терміновість госпіталізації
Б) Терміновість операції
В) Передопераційна підготовка
Г) Післяопераційне лікування
Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних
навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за
темою – Загальні питання розвитку та діагностики хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток: жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, хронічний обструктивний панкреатит, киста підшлункової залози, спленомегалія, яка відноситься до синдрому болю у верхньому відділі черевної порожнини.
Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:
1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)
2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:
- обґрунтування попереднього діагнозу
- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних
- проведення диференційної діагностики
- формування клінічного діагнозу
- визначення програми лікування
3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:
· Визначення тріади Вілляра при холедохолітіазі
· Визначення симптому Лідського при хронічному холециститі.
Інформаційна частина методичної розробки
Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:
1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків
2.Фізіологія – функція жовчного міхура та позапечінкових жовчних протоків
3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку больового та запального синдромів
4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни у жовчному міхурі та позапечінкових жовчних протоків в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку жовчнокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, холедохолітіазу.
5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору у виникненні запальних процесів у жовчному міхурі та позапечінкових жовчних протоках
6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-
зікального обстеження хворого
Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:
Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:
1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу жовчнокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, холедохолітіазу (опитування хворого та фізікальне обстеження)
2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворювань
3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових досліджень
4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення
5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань
6.Формування лікувальної програми для жовчнокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, холедохолітіазу.
Програма самостійної підготовки до практичного заняття:
1. Актуальність проблеми хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток.
2. Визначення захворювань, які належать до хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток.
3. Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток.
4. Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) жовчнокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, холедохолітіазу.
5. Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього діагнозу при захворюваннях, що належать до хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток.
6. Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.
7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.
8.Клініко-статистичні класифікації жовчнокам'яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу, холедохолітіазу, та принципи формування клінічного діагнозу.
9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.
Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:
1.Визначення тріади Вілляра при холедохолітіазі.
2. Визначення симптому Лідського при хронічному холециститі.
1. Визначення тріади Вілляра при холедохолітіазі:
Тріада Вілляра визначається при зборі скарг та фізікальному обстеженні хворого на холелітіаз:
1) біль:
- виникає гостро;
- локалізується в правому підребер’ї;
- нападоподібного характеру;
- з іррадіацією в праву лопатку, епігастральну ділянку;
2) лихоманка:
- виникає після нападу болю;
3) жовтушність склер і шкірних покривів:
- виникає після нападу болю.
2. Визначення симптому Лідського при хронічному холециститі:
При пальпації в правій підреберній ділянці визначається зниження супротиву черевної стінки у зрівнянні з лівою ділянкою, тому що м’язи тут стають надзвичайно податливі, і чим довше термін хвороби, тим виразніше ці зміни.
Особливості обстеження хворих з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток:
1. При опитуванні хворого необхідно визначити:
Скарги на:
А) Біль:
1.локалізація болю (праве підребер’я)
2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)
3.ірадіація болю (в праву лопатку, надпліччя)
4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з прийманням їжі
5.чи були аналогічні напади болю раніше
Б) Послідовно виявляються інші скарги:
1.Диспептичний синдром:
- почуття важкості в епігастральній ділянці;
- відрижка повітрям (аерофагія);
- порушення травлення у вигляді запорів чи проносів, або запорів, що змінюються проносами;
- погана переносимість жирної, смаженої їжі.
2.Зміни температури тіла (в яких межах) - лихоманка виникає після нападу болю;
3. Жовтушність склер і шкірних покривів (виникає після нападу болю);
4.Зміни з боку інших органів та систем
Анамнез захворювання та життя:
А) Дата і час початку захворювання
Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:
1.яке отримував лікування до надходження в клініку
2.коли доставлений в лікарню (дата, година)
В) Можливі причини виникнення захворювання: посилення болю пов’язане із вживанням жирної, смаженої і гострої їжі; наявність калькульозного холециститу із дрібними конкрементами у жовчному міхурі, інше
Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання
Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:
1.кількість вагітностей
2.кількість родів
3.дата останніх місячних
4.чи були останні місячні вчасно
2.Фізікальне обстеження:
Огляд:
А) Загальний огляд:
1.ступінь тяжкості стану хворого
2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна
3.температура тіла, частота пульсу
4.стан язика (сухий, вологий)
5.стан зеву та мигдалин
6.стан нижніх кінцівок
Б) Огляд:
Шкірних покривів
Грудної клітини
Живота:
1.втянутий, вздутий
2.симетричний, асиметричний
3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання
Пальпація:
А) Локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату
Б) Визначення місцевих проявів захворювання.
В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація
Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем
Перкусія:
А) Грудної клітини
Б) Живота
Аускультація:
А) Грудної клітини
Б) Живота
На підставі отриманих даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.
3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:
А) Лабораторна діагностика:
- клінічний аналіз крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові (характерне збільшення вмісту лужної фосфатази і трансаміназ у сироватці крові);
- електроліти крові;
- білірубін та його фракції
Оцінка загальноклінічного аналізу крові при гіперспленизмі:
Гіперспленизм – надмірне руйнування селезінкою кліткових елементів крові, що клінічно проявляється зниженням кількості еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів в циркулюючий крові. Гіперспленізм проявляється зниженням кількості формених елементів крові, що може бути виявлено при загальному аналізі крові. Але треба пам’ятати, що іноді показники можуть бути близькими до норми за рахунок посилення кровотворної функції кісткового мозку, яка в патологічних умовах може зростати в 5-10 разів. Тому при гіперспленізмі досліджують ще мазки кісткового мозку.
Б) Інструментальна діагностика:
а) ультразвукове дослідження - оцінює стан печінки, жовчного міхура (при наявності) і стан позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток;
УЗД проводиться надщесердце. Дослідження здійснюють шляхом численних послідовних сканувань, які проводять в різних площинах та при різних положеннях тіла хворого. Використовують датчики з частотою 2, 25 – 3, 5 МГц.
Основні критерії дослідження печінки: розміри органу, положення і контури, структура тканини і щільність, наявність дифузних чи вогнищевих уражень та їх характеристика, зміни портальних та печінкових вен, стан внутрішньопечинкових та позапечінкових протоків.
В нормі жовчний міхур має вигляд ехонегативного утворення овоїдної форми. Товщина його стінок не перевищує 0, 4 см. Вміст жовчного міхура акустично гомогенний, довжина не більше 6-7 см, діаметр – 2-4 см. Діаметр загального жовчного протоку не перевищує 1 см. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не візуалізуються.
При жовчнокам’яній хворобі на УЗД визначається:
· в порожнині жовчного міхура визначається ехопозитивна структура з чіткою акустичною тінню;
· конкременти можуть бути поодинокі або численні;
· зміщуються при зміні положення тіла (на відміну від поліпів жовчного міхура, які не дають акустичну тінь і не зміщуються при зміні положення тіла).
При хронічному калькульозному холециститі на УЗД визначається:
· щільність стінок жовчного міхура підвищена, товщина більше 0, 4 см;
· форма міхура змінена за рахунок його перетяжок, перегинання;
· в просвіті жовчного міхура визначається ехопозитивна структура (конкременти поодинокі або численні) з тіньовою доріжкою.
При холедохолітіазі на УЗД визначається:
· розширення, деформація, патологічна звививість або переривчастість загального жовчного протоку;
· в просвіті протоку може визначатися ехопозитивна структура (конкремент) з тіньовою доріжкою.
УЗД підшлункової залози:
В нормі довжина залози 16-17 см, товщина (лежачи): головка – 1, 5-3 см; тіло – 1, 5-2 см; хвіст – 0, 5-2 см. Інколи вдається візуалізувати головний панкреатичний проток.
При хронічному панкреатиті на УЗД візуалізуєтся:
· чітка капсула (в нормі її не видно);
· в паренхімі залози численні вогнища фіброзу;
· структура гетерогенна;
· може визначатись дифузне або локальнее збільшення розмірів залози;
· в паренхімі можуть визначатися кальцифікати, конкременти, псевдокісти;
· можливе розширення вірсунгового протоку (при порушенні відтоку з нього);
· в пізніх стадіях залоза атрофічна, зморшена.
При кістах підшлункової залози на УЗД визначається:
· локалізація в будь-якому відділі залози;
· ехонегативні утворення з рівними контурами;
· структура гомогенна.
При захворюваннях селезінки:
· збільшення розмірів органу (при спленомегалії), поява медіальної випуклості є ознакою наявності об’ємного утворення;
· розширення селезінкової Вени, а також внутрішньоорганних її гілок;
ехогенність і структура при спленомегалії не змінюється.
б) комп’ютерна томографія печінки та позапечінкових жовчних проток;
в) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія:
- візуальний огляд шлунка, дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка;
- контрастування і рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових проток і панкреатичної протоки;
г) крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія під контролем УЗД:
- при механічній жовтяниці уточнює рівень перешкоди, його можливу причину і дає можливість налагодити декомпресію протокової системи;
д) рентгенологічна діагностика (в сучасний період не застосовується):
- пероральна холецистографія;
- внутрішньовенна холангіографія.
4. Диференційний діагноз:
При хронічних захворюваннях жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток проводиться:
Хронічного калькульозного холециститу:
А) Iз хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;
- дуоденіт.
Б) З терапевтичними захворюваннями:
- правостороння пневмонія;
- правосторонній плеврит.
Диференційна діагностика холедохолітіазу:
А)Із захворюваннями панкреатобіліарної зони:
- пухлина головки підшлункової залози;
- пухлина великого дуоденального сосочка;
- пухлина позапечінкових жовчних проток;
- хронічний панкреатит;
- стриктура великого дуоденального сосочка.
Б)Із захворюваннями шлунка і дванадцятипалої кишки:
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією.
5. Клінічний діагноз:
Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.
6. Організаційно-лікувальна тактика:
Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії).
Хірургічна операція в плановому порядку - основний метод лікування хронічного калькульозного холециститу (холецистектомія лапаротомна або лапароскопічна).
Лікування холедохолітіазу:
А) При резидуальному холедохолітіазі:
- ендоскопічна ретроградна папілотомія;
- лапаротомна холедохолітотомія (при великих, більше 1, 5 см, конкрементах, які не можна видалити при ендоскопічній папілотомії).
Б) При холедохолітіазі та хронічному калькульозному холециститі:
а) перший варіант:
- ендоскопічна ретроградна папілотомія (перший етап);
- лапароскопічна холецистектомія (другий етап, після видалення конкрементів із холедоха);
б) другий варіант (при великих конкрементах):
- лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія з формуванням біліодигестивного анастомозу або з зовнішнім дренуванням холедоха.
Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:
1. Важливість вивчення перебігу захворювань, що відносяться до хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
2. Що виявляють при опитуванні хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
4. Чому важливо знати дату початку захворювання у хворого з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з хронічними захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?
8. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на хронічний калькульозний холецистит?
9. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на холедохолітіаз?
10. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу захворювань при хронічних захворюваннях жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
11. Як визначається діагностична програма при наявності у хворого хронічних захворювань жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток?
12. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?
13. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?
14. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?
15. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?
16. Що повинно впливати на вибір лапаротомного або лапароскопічного доступу?
17. Який план можливої медикаментозної терапії хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?
18. Які покази до планового оперативного втручання у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?
19. Які покази до ургентного оперативного втручання у хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?
20. Яка тактика післяопераційного ведення хворих з жовчнокам'яною хворобою, хронічним калькульозним холециститом, холедохолітіазом?
Література
Базова:
1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.
Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.
2.Матеріал лекції.
Додаткова:
1.Десятерик В.І., Міхно С.П., Поліщук Л.М., Бабенко Т.М., Котов О.В. Застосування ультразвукової діагностики в хірургії. – Кривий Ріг, 2003.
2.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.
3.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.
4.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА