Хирургическая санация первичного и вторичных гнойных очагов

Важнейшим аспектом лечения сепсиса по-прежнему остаётся дренирование гнойного очага и удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Пока это не сделано, антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны. Тем не менее, этому компоненту лечения уделяется недостаточное внимание. Необходимо подчеркнуть, что простое «вскрытие» гнойника или рассечение гнойной раны, как правило, не приводит к быстрой ликвидации очагов инфекции. Гнойные очаги при хирургическом сепсисе играют ведущую роль в патогенезе и клиническом течение заболевания, так как тяжесть состояния больного прямо коррелирует с состоянием гнойных очагов (первичного и вторичного). Поэтому в лечении хирургического сепсиса первичной является полноценная хирургическая санация гнойных очагов: адекватное вскрытие гнойников, полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, активное дренирование и промывание раны современными антисептиками (гипохлорит натрия, озонированные растворы, раствор хлоргекседина) с проточной вакуум-аспирацией. Достоверное снижение концентрации микроорганизмов в пораженных тканях достигается применением физических факторов воздействия: обработкой раны пульсирующей струей антисептика, воздушно-плазменным потоком, содержащим окись азота. При глубоких и обширных инфекционных поражениях обоснованы повторные ревизии и некрэктомии, выполняемые под наркозом.

Повторность хирургических обработок и некрэктомией является абсолютно необходимой при анаэробных поражениях тканей. Клостридиальное и неклостридиальное анаэробное инфицирование предопределяет замедление смены фаз течения раневого процесса за счет удлинения фазы воспаления. Для предотвращения распространения инфекции количество повторных операций при анаэробном поражении в среднем составляет от 3 до 5-6, а при сочетании с краш-синдромом – от 4-5 до 8.

В соответствии с течением раневого процесса следует выполнять своевременное оперативное закрытие раны вторичными швами или используя кожную пластику.

Общее лечение сепсиса

Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективности интенсивной терапии. Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии является краеугольным камнем в лечении сепсиса.

Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут разделены на две группы (по рекомендациям комитета экспертов, 2-3 октября
2001 г.)

I. Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследований:

– антибиотикотерапия;

– инфузионно-трансфузионная, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке);

– респираторная поддержка;

– нутритивная поддержка.

II. Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позицией патогенеза, получены доказательства в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако целесообразность их использования не является общепринятой. К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии:

– заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (Jg G и JgG + М);

– коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный);

– пролонгированная гемофильтрация при полиорганной недостаточности.

III. Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики, в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, следующие методы:

– плазмосорбция;

– лимфосорбция;

– дискритный плазмоферез;

– ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови;

– электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы;

– инфузия ксеноперфузата;

– инфузия озонированных растворов кристаллоидов;

– эндолимфатическая антибиотикотерапия;

– иммуноглобулины для внутримышечного введения.

Эти методы требуют проведения дальнейших контролируемых исследований по протоколам доказательной медицины.