Столбняк

Этиология: Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.

Эпидемиология:

Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать.С учетом входных ворот различают:

• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).

• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.

• Криптогенный (входные ворота неустановлены).

Фазы патогенеза:

1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).

2. Токсемия.

3. Проникновение токсина в ЦНС: паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, тонические судороги; повышена возбудимость коры мозга; клонические (тетанические) судороги; ацидоз; гипоксемия; гипокалиемия.

4. Клинико - иммунологическое выздоровление.

Клиническая классификация:

• 1. Распространенность процесса: общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.

• 2. Течение: молниеносное, острое, подострое (редко).

• 3. Степень тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.

Начальные симптомы столбняка:

• Болезненное подергивание мышц в области раны.

• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Иногда боли в горле, нарушение глотания.

• Ригидность мышц затылка.

• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.

Типичный симптомокомплекс общего столбняка:

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исчезает вне приступов судорог.

• Судороги болезненные, не захватывают кисти.

• Зрачки нормальных размеров.

• Сознание ясное.

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

Варианты судорожных сокращений:

• Опистотонус.

• Эмпростотонус (вид плода).

• Плевростотонус (изгиб в сторону).

• Тетанус акробатикус.

• Тетанус гидрофобикус.

• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).

Проявления местного столбняка:

• Лицевой паралитический столбняк: тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы 3 и 6 пар ЧМН.

• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).

Осложнения столбняка:

• Ранние: пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, ИМ, паралич сердечной мышцы.

• Поздние: деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.

• Рецидивы болезни крайне редки.

Прогностически неблагоприятные симптомы:

• Судороги в области голосовой щели.

• Судороги дыхательных мышц.

• Судороги диафрагмы.

• Гиперпирексия.

• Нарастающая тахикардия.

• Тахипноэ.

Диагностика: Клинико-эпидемиологическая.

Лечение:

Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме:

• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

• Нейроплегическая смесь в/в: дроперидол 0, 25% - 4 мл + пипольфен 2, 5% - 2 мл + промедол 2% - 2 мл.

• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/к.

• Через 20 мин. при отрицательной внутрикожной пробе - 0, 1 мл неразведенной ПСС п/к, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

• Через 45 ± 15 мин. после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/м, при крайней степени тяжести - в/в капельно в 300 мл физ. р-ра (предварительно ввести в/в 180 мг преднизолона).

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) - в/м 6 мл (900 МЕ).

• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.

Лечение больных в реанимационном центре:

• Лечебно-охранительный режим.

• При необходимости - ПХО раны, обкалывание ее ПСС.

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).

• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/в, медленно.

• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/в, медленно.

• Нейроплегическая смесь 4 р/день, в/в.

• Седуксен 0, 5% - 2 мл в/м (многократно). Барбитураты.

• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.

• Линкомицина гидрохлорид 0, 6 г х 3 р/день в/м, метрогил 0, 5 % - 100 мл 3 р/день в/в, капельно.

• Гипербарическая оксигенация.

• Дезинтоксикационные средства: глюкозо-солевые и коллоидные р-ры, плазма.

• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.

• Повторное введение САТ в/м (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0, 5 мл с интервалом 7 дней).

Выписка:

• Выписка при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).

• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.

• Направление в санатории общего типа для долечивания.

Специфическая профилактика столбняка:

Плановая профилактика:

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

• АДС-М в 3, 4, 5, 18 мес., 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.

Экстренная профилактика:

Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 2-3 ст., операциях на ЖКТ, укусах животными.

• Непривитые: столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/к, затем ч/з 1 мес. и 9-12 мес. 0, 5 мл п/к. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/м. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

• Получившие первичную вакцинацию не более 6 мес. назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0, 5 мл п/к.

Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи:

• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.

• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.

Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию:

• АС-анатоксин 0, 5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.

• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0, 5 мл.

РОЖА