Бешенство

Этиология: Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус - циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не выделяется со слюной.

Эпидемиология:

• Источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Редко – человек.

• Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых. Очень редко: аэрогенный, алиментарный, трансплацентарный, при пересадке роговицы глаза.

• Восприимчивость – всеобщая.

Фазы патогенеза:

1. Фаза заражения.

2. Фаза миграции вируса в ЦНС (периневрально). Из ЦНС - в слюнные железы.

3. Церебральная фаза с нарушением корковых функций.

4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательных нейронов.

5. Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражением ПНС.

Клинические формы:

• Типичная – гидрофобическая.

• Атипичные - паралитическая, церебральная, бульбарная, мозжечковая, менингеальная.

Инкубационный период от 12 дней до 1 года и более (инкубация короче при укусе головы, лица, у детей).

Стадии типичной формы болезни:

• Начальная – депрессия. • Стадия возбуждения. • Стадия параличей.

Симптомы начального периода:

• Неприятные ощущения в месте укуса (жжение, зуд, гиперестезия кожи) и местные воспалительные изменения (рубец краснеет, припухает).

• Необъяснимый страх, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения.

• Тахикардия.

• Симпатикотония - слезотечение, широкие зрачки, потливость, саливация.

• Субфебрилитет.

Симптомы периода возбуждения:

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

• Резкая симпатикотония.

• Глоточно-гортанные спазмы; гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия, панфобия.

• Сиалорея.

• Усиленное потоотделение.

• Приступы буйства, в межприступный период сознание проясняется.

• Слуховые, зрительные галлюцинации устрашающего характера.

Симптомы периода параличей:

• Снижение двигательной и чувствительной функций.

• Параличи мышц нижних конечностей, языка, лица.

• Прекращение гидрофобии.

• Гипертермия (температура тела 40-42°).

• Артериальная гипотония, тахикардия, цианоз.

• Летальный исход через 12- 20 часов от паралича сердца или дыхательного центра.

Лабораторная диагностика:

• Обнаружение а/гена вируса в отпечатках с роговицы, в биоптатах кожи (на границе роста волос на шее) методом флюоресцирующих а/тел.

• Выделение вируса из СМЖ, слюны, слезной жидкости - биологическая проба.

• Обнаружение антител в СМЖ в титре 1: 200 и более.

• РТГА, РНГА – 4-кратное нарастание титра антител.

• Гистологическое исследование: обнаружение телец Бабеша-Негри в аммоновом роге.

Исходы заболевания: Летальность 100% (в мире описаны 3 случая выздоровления).

Лечение: Симптоматическая терапия - аналгетики, седативные, наркотики, ИВЛ.

Специфическая профилактика:

• Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия). Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в мышцы бедра (верхняя передне-боковая часть). 1 доза вакцины - 1 мл. В 1 ампуле (2, 5 МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула содержит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабис и Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гетерологичный (лошадиный).

Профилактическая иммунизация:

• Лицам, работа которых связана с риском заражения: ветеринары, охотники, лесники, кинологи и т.д.

• Иммунизация - 3 инъекции антирабической вакцины в 1-й, 7-й, 30-й дни.

• Ревакцинация - через год, затем каждые 3 года 1 доза вакцины.

• Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики (аминогликозиды), беременность.

Экстренная антирабическая помощь:

• ПХО раны: обильно промыть водой с мылом, обработать 70˚ спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).

• Введение антирабической вакцины.

• По показаниям: антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/м) - в места, отдаленные от введения вакцины.

Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется: характером и локализацией повреждения; состоянием животного в момент укуса и ч/з 10 дней; эпидситуацией в регионе.

Схема прививок:

• Если животное здорово в момент укуса и ч/з 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кроме кистей, гениталий) - прививки не проводятся.

• Если животное подозрительное на бешенство, но ч/з 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7 день.

• При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни (безусловные показания).

• При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:

а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и ч/з 10 дней - вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела) или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1 мл) на 1, 3, 7 день;

б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) - вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20 МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1, 3, 7, 14, 30, 90 дни).

Осложнения при антирабических прививках:

Непосредственно при прививках:

• Шок анафилактический.

• Обморок.

• Местная реакция - зуд, гиперемия, отек, регионарный лимфаденит.

• Слабость, головная боль.

Отдаленные:

• Поражения ЦНС: менингоэнцефалит, миелит, психические нарушения; поражения ПНС: полирадикулоневриты, мононевриты, как результат демиелинизирующих нарушений аллергической природы.

• Сывороточная болезнь - результат введения гетерогенного антирабического иммуноглобулина.

Лечение поствакцинальных осложнений, протекающих с поражением НС:

• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительное на бешенство).

• Госпитализация (неврологические стационары).

• Строгий постельный режим.

• Преднизолон 100-120 мг/сут в 4 приема 2- 4 недели (постепенное снижение дозы).

• Нормальный человеческий иммуноглобулин: 6 мл в/м 1 р/день ежедневно 3-4 дня, затем ч/з день 2- 4 раза.

• Антигистаминные препараты.

• Витамины: С, группы В.

• Прозерин, галантамин, дибазол, стрихнин.

• Церебролизин, циннаризин, кавинтон.

• Симптоматическая терапия.

• При необходимости - реанимационные мероприятия.

• ЛФК, массаж – в восстановительном периоде.

Диспансеризация:

• Наблюдение невролога.

• Восстановительная терапия (купирование демиелинизирующего процесса в ЦНС). Витаминотерапия (группа В, токоферол). Церебролизин, глюконат кальция, глютаминовая кислота.

• Периферические парезы и параличи (1 раз в 6 мес.): прозерин, галантамин; ЛФК и электростимуляцией мышц.

• Центральные спастические парезы: мелликтин, тропацин, кондельфин.

• Остаточные явления миелита: бальнеотерапия (грязи, рапные и сероводоро- дные ванны).