Рак пищевода.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.Клиника.

Из лекции: Эпидемиология: Ближний Восток, Средняя Азия.Чаще встречается у пожилых людей 70 тел, у мужчин.

Этиология: прием грубой пищи(травма-хроническое воспаление-опухоль), горячий чай, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы(1тракционный(выпячивание стенки пищевода вследслие угосания воспаления в средостении); 2пульсионный(нарушения в стенке пищевода-попадание пищи-застаивание-локальный эзофагит-рак); алхлоргидрия; предраковые заболевания(эзофагит, рефлюкс, пищевод Баретта, аденокарцинома пищевода, кардиоспазм, ахолазия-кардиа.Патогенез в неизмененном пищеводе рак не развивается.Хронический эзофагит-рак.Классификация.1)плоскоклеточный(ороговевающий, без ороговения), шейный, грудной, абдоминальный.Верхняя, средняя, нижняя трети.2)аденокарцинома.3)…Клиника.Первичные жалобы: дисфагия4 ст(грубая пища-полужидкая, кашицеобразная-вода-совсем не проходит), царапания, поперхивания(функциональная дисфагия); боли за грудиной, регургитация, запах изо рта, кахексия.Вторичные жалобы: пальпируются ЛУ(подмышечные, средостения), икота(сдавливание ЛУ диафрагмальных); симптомы Горнера(сдавливание ЛУ солнечного сплетения); одышка(сдавливание ЛУ трахеи); эмпиема плевры; кашель; медиастенит; кахексия; апатия.

Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода.Самые высокие показатели до 100—140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительноредко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в

Израиле — 1, 7—2, 2 на 100 000 населения. В России показателизаболеваемости и смертности практически не отличаются: припоказателе заболеваемости 6, 8 показатель смертности составляет

6, 7 на 100 000 населения.Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в

Беларуси составляет 1, 2%. В течение пяти лет показатели заболеваемостираком пищевода в Республике Беларусь не претерпелисущественных изменений.Мужчины в 7—14 раз чаще

болеют раком пищевода, чем женщиныПик заболеваемостиприходится на возраст 60—70 лет.

В развитии рака пищевода большую роль играет хроническоевоздействие на слизистую пищевода различных раздражающихвеществ (употребление чрезмерно горячей и холоднойпищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это приводитк развитию хронического воспалительного процесса, на фонекоторого может развиться злокачественная опухоль.

Предопухолевые заболевания. К заболеваниям, предрасполагающимк развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы

пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальнуюрефлюксную болезнь, папилломовирусную инфекцию, лейкоплакию.Сидеропенический синдром, или сидеропеническая дисфагия, иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуетсядисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадениемволос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют

дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминовВ2 и С.Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) — нейрогенное расстройствофункционирования пищевода, вызывающее нарушение

его перистальтики и способности нижнего пищеводногосфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловленодисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом

чего является денервация мышц пищевода. Вследствиедлительно существующего расширения пищевода и застояв нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей

трансформацией в злокачественный процессПатологическая анатомия.Наиболеечасто рак локализуется в местах физиологического суженияпищевода: в его устье, на уровне расположения дуги аорты, науровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Ракшейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и абдоминальнойчастей — 30% (А.Г. Черноусое).Макроскопически различают три основных формы ракапищевода: • язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественнов просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастаяего мышечный слой; • скиррозный инфильтрирующий рак (10%) — опухоль имеетвид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярноохватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При большихопухолях в центре ее может быть изъязвление; • узловой, или бородавчато-папилломатозный, рак (60%) —имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно

отличить от язвенного рака.По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода

является плоскоклеточным различной степени дифференцировки(ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируетсяаденокарцинома, развивающаяся из слизистых

желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой.Встречается также железисто-плоскоклеточный рак(аденоакантомы) и недифференцированный рак.

Для рака пищевода характерно внутристеночное распространениезлокачественных клеток по лимфатическим путям.Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет вверхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленныеи надключичные лимфатические узлы. Рак внутригруд-ного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v. azygos) нижние околопищеводные (ниже v. azygos) лимфатические узлы, бифуркационные, медиастинальные и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные гематогенныеметастазы рака пищевода встречаются не часто и могутпоражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу.

Классификация. Патологическая классификацияG — гистологическая дифференцировки

GX — степень дифференцировки не может быть установлена.G1 — высокая степень дифференцировки.G2 — средняя степень дифференцировки.G3 — низкая степень дифференцировки.G4 — недифференцированная опухоль.

Клиническая картина. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию

дисфагии: • I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи; • II степень — затруднение при проглатывании кашицеобразнойпищи; • III степень — затруднение при проглатывании жидкости; • IV степень — полная непроходимость.При изъязвлении опухоли и присоединении перифокально-

го воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи(одинофагия), которая развивается вследствие раздражениянервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при

спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкиваниепищевого комка через суженный участок пищевода.Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастаниемопухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлениемего сосудов и нервов средостения. Прорастание опухольюили сдавлениеметастатически пораженными лимфатическимиузлами средостения возвратного нерва сопровождается

осиплостью голоса.При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкойслюны. Пища на длительное время может задерживаться надсуженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствиегнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделепищевода появляется неприятный запах изо рта. Большуюопасность для больного представляет регургитация вовремя сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных

осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствуето распространении опухоли на желудок.Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи иуменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И еслив начале похудение носит алиментарный характер, то по мере

распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикацияи кахексия.

У небольшой части больных раком пищевода может наблюдатьсякашель и поперхивание при глотании. Это может иметьместо либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода

с нарушением запирательного аппарата гортани, либопри развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиальногосвища. В последнем случае поперхивание более выражено

при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, легкие, плевральную полость сопровождается клиническойкартиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита.

Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение.