Рак желудка, клиника, метастазирование, диагностика.

Клиническая картина. Первоначально рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет.Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате продуктов распада опухоли, всасывания микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы.

Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма.

Наиболее типичными симптомами рака желудка являются нарушения проходимости канала различной выраженности в результате его сужения из-за разрастания опухоли. Эти явления будут более выраженными й ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне.

При расположении опухоли во входе в желудок в кардии первым признаком является дисфагия. В начале могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки. Дисфагии при кардиоэзофагеальном раке может и не быть. Это характерно для инфильтративной эндофитной формы рака желудка, когда желудочная стенка представ­ляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища.

Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях, инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи. Больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой. По мере роста опухоли дисфагия выражена при прохождении ка­шицеобразной пищи, далее жидкой, и наконец наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные быстро истощаются, обезвоживаются, теряют массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается.

Если опухоль располагается субкардиально, то прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости раз­

виваются общие расстройства, вызванные хронической крово-потерей, интоксикацией, всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпи- гастрии слева.При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжени­ем пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца.

Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинические проявления наблюдаются, когда опухоль прорастает либо диафрагму (левосторонний плеврит), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия), либо врастает забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных.

При расположении опухоли в теле желудка долгое время нет клинической картины желудочных расстройств. Поначалу у больных могут появляться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия. При росте и распаде опухоли у больных развиваются анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрю­шинно возникает болевой синдром. Боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам. Обычно терапевтическим мероприятиям они не поддаются.

У 80% больных раком желудка имеет место так называемый «синдром малых признаков» (А.И. Савицкий, 1948), характеризующийся:

1) потерей общего тонуса — появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью;

2) психической депрессией — потерей интереса к окружающему, труду, апатией;

3) немотивированным стойким снижением аппетита, иногда его потерей, отвращением к пище;

4) явлениями желудочного дискомфорта — потерей чувства сытости, радости от еды, ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненностью в подложечной области;

5) анемией;

6) иногда беспричинным прогрессирующим похудением.

Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка.

Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.В настоящее время на основании работ JBSGC (1998) де­

тально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N4:

• первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—6);

• второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11);

• третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (14);

• четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16).

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sapako и соавт., 1995; Т. Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов

N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3—N4, как отдаленное метастазирование (Ml).

Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницдера.

Исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера.

Лекция!!!

Пальпация шейных лимфатических узлов (метастаз Вирхова)

Подмышечные ЛУ (Ирландский метастаз)

В яичнике двухсторонний (Крукенберга)

Параректальная клетчатка (метастаз Шинцлера)

Метастаз в пупок, канцероматоз брюшины (метастаз сестры Джозев)