Рак пищевода.Лечение.

Из лекции.Зависит от стадии заболевания и локализации.1)Лучевая

терапия2)Хирургическое3)Химиотерапия(редко, нет препаратов).Золотой стандарт(верхняя треть-лучевая терапии, нижняя треть-хирургическое)Хирургическое-экстерпация пищевода-средняя треть, резекция пищевода-нижняя треть.Доступыабдоминальный, цервикальный, торакодоступы.Экстерпация Добромысова-Торика-классическая операция.Резекция Герло-Коассы-абдоминальный, торакотомия слева.Льюса-бифуркация трахеи-торакотомия справа.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются: • хирургический; • лучевой• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевойметоды; • комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.При выборе оптимального метода лечения необходимо учитыватьстепень распространенности поражения, локализациюопухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующихзаболеваний жизненно важных органов.Хирургическое лечение показано при резектабельном ракепищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода

с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при ракепищевода являются; • субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом; • экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступомс заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможностиодномоментного этапа пластики выполняется отсроченнаяпластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации

опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарныемедиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы.При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются

шейные лимфатические узлы.При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода

могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка пищевода путемналожения обходного анастомоза.Паллиативная операция — наложение гастростомы — выполняетсяпо жизненным показаниям при полной непроходимостипищевода и развитии пищеводных свищей.Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой

локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая

при поражении верхних отделов пищевода.Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии

являются: наличие свищей и предперфоративное состояниепищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всейстенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками

кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующиезаболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, раковая кахексия.Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах: наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.Наружное облучение проводится на гамма-терапевтическихустановках с зарядом 60Со и на ускорителях электронов (линейныйускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.В объем облучения включаются первичная опухоль, видимонеизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх ивниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучениюподвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода

и все регионарные лимфатические узлы, включая шейныеи надключичные.При поражении верхней и (или) средней грудной части пищеводаоблучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода

до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижнейгрудной части в зону лучевого воздействия включается весьвнутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическимиузлами, а также перигастральные лимфатические узлы.Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливаетсяиндивидуально. Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится порасщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интерваломмежду ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет2 Гр, суммарная за I этап

лечения — 36—40 Гр, за II этап — 30—34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится дозадо 70 Гр.Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения

в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1, 8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по завершении лучевой терапиипроводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем синтервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии.Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучениеопухоли и зон субклинического распространения ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельногоинтервала осуществляется внутриполостная гамма-терапияна шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.

  49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.

Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет.

Причины: 1)алиментарный фактор(пища, богатая нитратами2)курение3)Helicobacter pylori4)предраковые заболевания(калиозная язва, ригидный антральный гастрит, атрофический гастрит, язвы тела, дна, большие язвы(более 2 см), полипы желудка, хронический гастрит культи желудка, перцинозная анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскоклеточный(антральный)4неэпителиальные(кациноид, гастроинтерстициальностромальный)

Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных

новообразований желудка; менее распространены лимфо-

мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более1 млн человек.. По данным последнего издания МАИР≪ Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень заболеваемостираком желудка отмечен у мужчин Японии (114, 7) и минимальный— у белых женщин США (1, 3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в

Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место среди злокачественныхопухолей, составляя 9, 5%; у мужчин — 11, 3%, у женщин —

7, 7%. Заболеваемость им составляет 33, 4 случая на 100 ООО жителей: у мужчин — 42, 2%, у женщин— 25, 6%; у жителей города —28, 9%; села — 46, 0% и резко возрастает среди лиц старше 50-

5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель смертностиот рака желудка в Республике Беларусь составляет 25, 9 на100 000 населения; у мужчин — 33, 3%, у женщин — 19, 4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предрак —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям

относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка, •ригидный антральный гастрит.

Факультативный предрак — хронические заболевания желудка, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия, болезнь Менетрие и др. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный); II группа —эндогенная аутоиммунная, обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная, связанная с частичными термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами могут быть: нарушение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с

приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка

пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами).

Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами

Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка

имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними, возникающими либо сразу после приема пищи, либо через0, 5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема. Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения

отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных

массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи, съеденной накануне. У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника —

запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер-

пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные

полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или

широком основании. К числу предраковых относят железистыеаденоматозные полипы.

Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой. Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена

как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется, отмечается полная атрофия слизистой фундального отдела желудка; как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную

основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными

складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается

телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании характерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение

содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков.

Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела, тошноту. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения), иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо

развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило, встречается в возрасте от 30 до 60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину

складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсярак желудка.

Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный: а) поверхностно-приподнятый;

б) поверхностно-плоский; в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома: а) папиллярная; б) тубиллярная; в) муцинозная;

г) перстневидно-клеточный рак.2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.5. Мелкоклеточный рак.