Болезни печени. 4 страница

ХОЛАНГИТ (АНГИОХОЛИТ) - воспаление (катаральное или гнойное) вне- или внутрипеченочных желчных протоков.

Этиология и патогенез. Причиной холангита является бактериальная инфекция (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки и др.), которая развивается при застое желчи вследствие холелитиаза, стеноза протоков, паразитарной инвазии, патологических процессов в поджелудочной железе, опухолей. Инфекция возникает в общем желчном протоке, а затем распространяется на внугрипеченочные желчные ходы.

Клиническая картина зависит от вирулентности возбудителя и характера течения патологического процесса. Острый х олангит характеризуется лихорадкой, ознобом, проливным потом, болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией, диспептическими расстройствами. Позже увеличивается печень, при пальпации она болезненна, нарушаются функциональные пробы, появляются желтуха, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Осложнения: поддиафрагмальный абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, перитонит, билиарный цирроз печени. Если терапия не дает эффекта, развиваются подострая дистрофия, гепаторенальный синдром и печеночная кома. Хронический х олангит наблюдается наиболее часто и возникает как исход острого или протекает сразу как хроническое заболевание. Для него типичны боли в эпигастрии и правом подреберье, кратковременная желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, диспептические расстройства, увеличенная СОЭ, повышение активности щелочной фосфатазы и липидов крови. Постепенно увеличиваются и уплотняются печень и селезенка.

Диагнозосновывается на данных клиники, холангиографии, гепатографии и лабораторного исследования.

Лечение направлено на подавление инфекции и усиление оттока желчи. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда (длительное курсы), пролонгированные сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, невиграмон. Применяются желчегонные средства (дехолин, хологон, холензим, лиобил, никодин, циквалон, оксафенамид и-др. по 1-2 табл. 3-4 раза в день), минеральные воды, спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.). При стенозирующих холангитах, холедохолитиазе, опухолях, стенозе фатерова соска показано хирургическое лечение в сочетании с антибиотикотерапией. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в неактивной фазе хронического холангита (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, -Хрускавец, Моршин, Миргород).

Профилактика. Своевременное и правильное лечение холецистита и холелитиаза, устранение причин, ведущих к нарушению проходимости желчных протоков, диспансерное наблюдение и своевременное хирургическое вмешательство.

ХОЛЕСТЕРОЗ (ЛИПОИДОЗ) ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ - отложение холестерина в стенке слизистой оболочки желчного пузыря в виде отдельных псевдополипов или в диффузной форме, при которой слизистая “нафарширована” желтыми образованиями, состоящими из холестерина и его эфиров.

Этиологияи патогенез. Причиной отложений может быть гиперхолестеринохолия. Предполагают, что эти холестериновые “полипы” могут стать центром образования холестериновых камней. Поэтому нередко холестероз сочетается с холелитиазом.

Клиническаякартина. Сам по себе холестероз может быть причиной выраженной гипертонической дискинезии. Наблюдаются тупые боли в правом подреберье и диспептические расстройства, связанные с приемом жирной пищи. Рентгенологически обнаруживаются мелкие дефекты наполнения на внутренней поверхности слизистой оболочки, нередко - деформация в области перегиба и ускоренное опорожнение желчного пузыря.

Л е ч е н и е. За мелкими, фиксированными ренттенологически дефектами нужно осуществлять контроль один раз в год. Необходимо проводить профилактику холелитиаза. Операция целесообразна, но может быть планируема при выраженном холестерозе.

ХОЛЕЦИСТИТ - воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит. Этиологияи патогенез. Острое воспаление желчного пузыря возникает при попадании в желчный пузырь инфекции (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энтерококка и др.) восходящим, гематогенным или лимфогенным путями. Заболеванию способствуют нарушение оттока желчи с повреждением слизистой оболочки пузыря в результате холелитиаза, папиллита, рубцового стеноза, опухоли, нарушения кровообращения при завороте желчного пузыря и перегибе шейки его, забрасывание ферментов поджелудочной железы (ферментативный холецистит), аномалия сосудов и их поражение. Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи являются ущемление камня в шейке пузыря, в пузырном или общем желчном протоке, а также патологические процессы в периампулярной зоне. Морфологически различаются катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит.

Клиническаякартина. Внезапно появляются острые, нестерпимые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, реже в подвздошную область и поясницу. Боли облегчают наркотики. Иногда бывает рвота. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограничено. Определяются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, резко положительные желчнопузырные симптомы (Кера, Мерфи, Лепене, Ортнера, Гаусмана, Харитонова и др.). Если есть еще и холедохолитиаз, папиллит, холангит, то наблюдается желтуха. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Общее состояние значительно нарушается. Исчезает аппетит, появляются сухость во рту, жажда, головная боль, лихорадка различного типа, учащенный пульс, снижается АД. Наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, С-реактивный белок, повышенная СОЭ. Весьма часто в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварения.

Течение и исход. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Заканчивается оно выздоровлением или переходит в хроническую форму, может давать различные осложнения. Течение острого холецистита в основном определяется вирулентностью инфекции и морфологическими изменениями в желчном пузыре. Так, катаральный холецистит при своевременном антибактериальном лечении сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, флегмонозный даже при интенсивной антибактериальной терапии нередко приводит к распространению воспаления на париетальную брюшину, нарастанию симптомов интоксикации и переходу в гангренозный. Течение гангренозного холецистита неуклонно прогрессирует, эффект антибактериальной терапии недостаточен, и довольно быстро развиваются осложнения.

Осложнения: эмпиема, водянка, перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, острый панкреатит, сращения между желчным пузырем и другими органами, пузырно-кишечные свищи, восходящий холангит, абсцесс печени и поддиафрагмальный абсцесс.

Диагнозставится главным образом на основании клинических признаков. О тяжести интоксикации свидетельствуют выраженный лейкоцитоз в крови со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, повышение уровня сахара в крови, амилазы и других панкреатических ферментов.

Дифференциальныйдиагнозпроводится с не осложненной острым воспалительным процессом желчнокаменной болезнью, аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой.

Лечениеосуществляется в хирургическом стационаре под постоянным врачебным наблюдением. Вначале проводится консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, олететрином, сигмамицином, ампициллином, рифампицином, канамицином) парентерально в достаточной дозировке. Назначаются антиспастические и анальгезирующие препараты, дезинтоксикационная терапия, постельный режим, холод на живот (иногда лучше переносится умеренное тепло), голод на сутки. Разрешаются лишь чай, минеральные воды в теплом виде, на следующий день - щадящая диета № 5а.

Показаниями к операции служат подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, тяжелая интоксикация, отсутствие улучшения от. антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и присоединение панкреатита.

Профилактика. Устранение нарушений оттока желчи по общему желчному протоку, предупреждение холелитиаза и своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Хронический бескаменный холецистит - хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, важная патогенетическая фаза холелитиаза.

Этиологияи патогенез. Заболевание вызывается чаще условно-патогенной микрофлорой (см. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ). В развитии болезни играют роль сенсибилизация организма к аутомикрофлоре, дискинетические и застойные явления, изменения физического состава и химических свойств желчи, характер питания.

Клиническаякартинаво многом совпадает с клинической картиной холелитиаза. При этом, как правило, отсутствуют сильные приступы желчной колики и нет таких осложнений, как при желчнокаменной болезни. Наблюдается длительная ноющая боль чаще в правом подреберье, реже - в подложечной области, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, ключицу, порой в левое подреберье. Боль усиливается при физической нагрузке, тряске, охлаждении, волнении, после приема жирных и жареных блюд, острых закусок, холодных и газированных напитков, вина и пива. Этим симптомам иногда сопутствуют горечь во рту, субфебрилитет, отрыжка, тошнота, рвота, понос, невротические расстройства. Типичны болезненность в области желчного пузыря, особенно на вдохе (симптом Кера и другие желчнопузырные симптомы), зоны кожной гиперестезии.

В зависимости от течения хронического холецистита различаются типичная и атипичная его формы. Типичная форма характеризуется болями в правом подреберье через I -3 ч после приема пищи, особенно жирной, жареной, боли иррадиируют в правое плечо, шею, лопатку; диспептическими явлениями (горечью, металлическим вкусом во рту, отрыжкой, тошнотой, вздутием живота); субфебрильной температурой. Атипичная форма может проявляться рядом вариантов. Кардиальныйвариант может сопровождаться транзиторными нарушениями сердечного ритма, изменениями зубца Т, напоминающими коронарную недостаточность, отсутствием эффекта от валидола, хорошей переносимостью физических нагрузок, исчезновением этих явлений после холецистэктомии или целенаправленной консервативной терапии. Артритическому варианту сопутствуют артралгии или клиника инфекционно-аллергического полиартрита. Субфебр ильный вариант характеризуется затяжным субфебрилитетом (37-38 °С около 2 нед), периодическим познабливанием и симптомами интоксикации. Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении и вегетативно-сосудистой дистонии (слабость, недомогание, раздражительность, бессонница, ипохондрия, канцерофобия), проявления интоксикации и правосторонняя цефалгия, или “печеночная мигрень”. Гипо таламический (диэнцефальны и) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, повышением АД, симптомами стенокардии, пароксизмальной тахикардии, мышечной слабостью, гипергидрозом.

Диагнозставится главным образом на основании клинической картины - характерный болевой синдром, болевые точки, зоны кожной гиперестезии. Дуоденальное зондирование выявляет дискинетические расстройства. Мутная с хлопьями желчь, значительная примесь слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, повышение уровня перекисей липидов в желчи указывают на воспалительный процесс. Рентгенохолецистография позволяет определить снижение интенсивности тени желчного пузыря (наиболее достоверный признак), аномалии развития пузыря, перихолецистит и перидуоденит, дискинетические расстройства, форму, размеры и положение пузыря, дифференцировать калькулезный и бескаменный холецистит, отключенный желчный пузырь.

Лечение проводится в основном в амбулаторных условиях и в санатории, при затяжном обострении - в гастроэнтерологическом отделении больницы. Диетотерапия - ведущий лечебный фактор. Рекомендуется частое (каждые 4 ч) и дробное питание с ограничением в период обострения жирных, жареных, соленых, копченых блюд и экстрактивных веществ. Дробное питание способствует регулярному физиологическому опорожнению желчного пузыря (через каждые 4 ч во время бодрствования больного). Пища должна содержать растительное или сливочное масло, достаточное количество белков, обладающих желчегонным действием. Углеводы холецистокинетического эффекта не оказывают, и их можно ограничить, за исключением сорбита (ксилита). Весьма важным считается увеличение клетчатки в рационе с 3-кратным ежедневным приемом сырых овощей и фруктов на фоне сбалансированного рациона для предотвращения развития холелитиаза. При обострении рекомендуются антибиотики (ампициллин, тетрациклин, левомицетин и др.), сульфаниламидные (сульфадиметоксин, сульфапиридазин) и нитрофурановые (фуразолидон, фурагин, фурадонин) препараты в течение 10-15 дн. Применяются желчегонные холеретического (лиобил, дехолин, хологон, аллохол, холензим, никодин, циквалон, оксафенамид) и холецистокинетического (олиметин, холагол, ксилит, сорбит) действия. При болевых ощущениях показаны холинолитики (атропин, метацин, белладонна, платифиллин) и спазмолитики (папаверин, эуфиллин, но-шпа, никошпан и др.).

Заметный эффект дают повторные дуоденальные зондирования и терапевтические тюбажи с ксилитом, сорбитом, карловарской солью и др. Существенную роль в активной терапии играет ЛФК, которой следует заниматься несколько раз в день (глубокое дыхание, повороты и круговые движения туловища, сгибания, движения ног для нагрузки на брюшную мускулатуру). Гимнастика сочетается с аутомассажем кишечника. Физиотерапевтические процедуры оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Применяются грелки (лучше электрическая), пуховые подушки, припарки, компрессы, аппликации парафина, озокерита, торфа, песка на область правого подреберья, диатермия, индуктотермия, токи УВЧ, электрофорез сульфата магния, папаверина, токи Бернара, микроволновая терапия и ультразвук. Весьма эффективны курортное лечение (Арзни, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Кемери, Моршин, Миргород, Пятигорск, Саирме, Трускавец), лечение в местных специализированных санаториях (Бобруйск, Крыница, Нарочь), куда направляются больные без четких признаков обострения. Санаторное лечение противопоказано больным с частыми обострениями, сопровождающимися желтухой, холангитом, значительным повышением температуры тела, истощением, увеличением СОЭ (более 30 мм/ч), отключением желчного пузыря, водянкой желчного пузыря. При упорном течении хронического бескаменного холецистита с явлениями перипроцесса, спаек, деформаций, а также при калькулезном холецистите показано хирургическое лечение.

Профилактика. Частое и дробное питание с достаточным количеством белков, жиров и обогащенное растительной клетчаткой, активный образ жизни, физкультура. Своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции, аллергозов, невротических и обменных нарушений, острых кишечных инфекций, глистных и протозойных инвазий.