Болезни печени. 1 страница

БОЛЕЗНb ЖИЛbБЕРА (БЖ, СИНДРОМ ЖИЛbБЕРА, НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ) представляет собой врожденное хроническое заболевание печени дистрофического характера, основным проявлением которого является гипербилирубинемия, преимущественно за счет неконыогированного билирубина.

Эпидемиология. БЖ обнаруживается у 5-7 % взрослого населения. Болеют преимущественно (в 75 % случаев) мужчины во 2-й и 3-й декадах жизни.

Этиология. БЖ является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Клинические проявления и последующие обострения вызываются обычно неблагоприятными внешними воздействиями - исходом вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза, злоупотреблением алкоголем, умственным и физическим переутомлением, недостаточным питанием, интеркуррентными инфекциями, приемом ряда лекарств (стрептомицин, прогестерон, сульфаниламиды, салицилаты и др.).

Патогенез. В основе БЖ лежат нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-8-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом - уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация (соединение) билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. С помощью методов радиобилирубиновой кинетики и исследования полураспада эритроцитов доказано, что существует не менее двух форм БЖ. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствие гемолиза, вторая - на фоне гемолиза (часто скрытого). Особенностью БЖ является увеличение содержания неконыогированного билирубина, который нерастворим в воде, но хорошо растворим в жирах. Он может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность. Накопление в крови неконъюгированного билирубина проявляется желтухой.

Патоморфология. Макроскопически печень не изменена. При гистологическом исследовании в 80 % случаев определяется нормальная структура печеночной ткани или могут выявляться накопление липофусцина в гепатоцитах, активации кумферовских клеток, жировая дистрофия.

Клиническаякартина. БЖ свойственна триада клинических проявлений: интермиттирующая желтуха с изолированным или преимущественным повышением уровня неконъюгиронанного билирубина, астеноневротический синдром, а также абдоминальные боли и диспептические нарушения. Наличие дпухпоследних признаков не является обязательным.

Из ипимнеза можно обнаружить указание на затянувшуюся желтуху d период новорожденное™. Желтушность склер и кожи в большинстве случаев выявляется в детском или юношеском возрасте, редко бывает постоянной и обычно носит перемежающийся характер; обострение часто провоцируется нервным переутомлением или сильным физическим напряжением, а также интенсивной инсоляцией; у 30 % больных причиной обострения оказываются инфекции в желчных путях или непереносимость лекарств.

К числу других факторов, усиливающих желтушность, относятся прием алкоголя, простудные заболевания, различные операции, погрешности в диете, голодание. Диспептические расстройства отмечаются в 50 % случаев в виде тошноты, отсутствия аппетита, отрыжки, запоров или поносов, метеоризма. Астеновегетативные нарушения могут выражаться депрессией, неспособностью концентрировать внимание, быстрой утомляемостью, слабостью, головокружением, потливостью, плохим сном, неприятными ощущениями в области сердца. Отмечаются тяжесть и боли в правом подреберье, боли в животе; возможно незначительное увеличение печени.

При биохимическом исследовании сыворотки крови обнаруживается повышенное содержание неконъюгированной фракции билирубина (колебания в пределах 14-170 мкмоль/л, уровень билирубина в стабильном состоянии больного обычно ниже 80 мкмоль/л); показатели других функциональных проб печени не изменяются или может наблюдаться преходящее умеренное (в 1, 5 раза против нормы) повышение активности АЛТ и ACT.

Ультразвуковая, сцинтиграфическая и лапароскопическая картина печени обычно нормальная. Желчный пузырь хорошо определяется при холецистографии. При ультразвуковом исследовании примерно в 40 % случаев обнаруживаются признаки некалькулезного холецистита.

Течение БЖ длительное, волнообразное. Аномалия не влияет на продолжительность жизни и заболеваемость. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы.

Прогнозблагоприятный, прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются, однако отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях и желчнокаменной болезни.

Диагноз основывается на наличии периодической желтухи у людей в молодом возрасте, преимущественно у мужчин с наследственной отягощенностью. Главный лабораторный признак БЖ-умеренная гипербилирубинемия (в пределах 25-75 мкмоль/л) преимущественно за счет неконъюгированного (непрямого) билирубина. Количество конъюгированного (прямого) билирубина обычно не превышает 8 мкмоль/л. Изредка он может достигать 10 мкмоль/л. Цитолитические ферменты сыворотки крови в период ремиссии - в пределах нормы. При обострении заболевания у 25 % больных отмечается небольшое (не более 25-75 %) повышение активности аминотрансфераз. Для подтверждения диагноза БЖ проводятся пробы, провоцирующие усиление желтухи. После голодания в течение 48 ч (без ограничения питья) наблюдается увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в 1, 5-4, 5 раза.

При проведении пробы с нагрузкой никотиновой кислотой исследуется билирубин сыворотки крови утром натощак (исходные данные), затем вводятся внутривенно на глюкозе 5 мл 1 % раствора (50 мг) никотиновой кислоты (или принимают ее или ксантинола никотинат внутрь - 0, 3 г) утром натощак; через 3-5 ч производится контрольное исследование билирубина в сыворотке крови. Повышение уровня билирубина на 25 % и более по сравнению с исходным рассматривается как положительный результат. Известно, что после введения в организм никотиновой кислоты некоторые циркулирующие в кровяном русле эритроциты становятся осмотически непрочными и захватываются селезенкой, где происходит высвобождение из них неконъюгированного билирубина. Кроме того, может быть проведена проба с фенобарбиталом (прием 0, 2 г препарата в сутки в течение 7 дн) или кордиамином (внутрь по 30-40 капель 2-3 раза в день или по 1 мл под кожу в течение 7 дн), которые приводят к нормализации уровня билирубина.

Дифференциальный д и а г н о з проводится с ге молитическими желтухами и хроническим гепатитом. В отличие от гемолитических желтух при БЖ не наблюдаются анемия и спленомегалия, не изменены морфология эритроцитов, их осмотическая и механическая резистентность, нет повышенной экскреции уробилиновых тел, реже определяется гипербилирубинемия, превышающая 50 мкмоль/л. При хроническом гепатите наблюдаются более частые и выраженные сдвиги биохимических показателей - повышение уровня а₂- и у-глобулинов, стойкое увеличение активности (в 2 и более раза против нормы) АЛТ, ACT и ЩФ, изменения показателей осадочных проб, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента.

Лечение. Применяются индукторы ферментов монооксидазной системы гепатоцитов: фенобарбитал и зиксорин (флумецинол) в дозах от 0, 05 до 0, 2 г в сутки в течение 2-4нед. Под их влиянием снижается уровень билирубина в крови и исчезают диспептические явления. В процессе лечения фенобарбиталом иногда возникают вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначаются минимальные количества препарата (0, 05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время. При приеме зиксорина отмечаются хорошая переносимость препарата, отсутстпие каких-либо побочных действий. Можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день в течение недели. В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и желчнокаменной болезни, рекомендуются прием настоев из желчегонных трав, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли и соли “Барбара”.

Профилактика. Следует избегать значительных физических нагрузок, голодания и гиперинсоляций. В рационе больным, особенно в период обострений, рекомендуется ограничение жирных сортов мяса, жареных и острых блюд, пряностей, консервированных продуктов. Недопустимо употребление спиртных напитков.

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ - группа болезней печени инфекционной, токсической, аллергической природы, заканчивающихся в большинстве случаев выздоровлением, но иногда с исходом в острую (подострую) дистрофию, хронический гепатит и цирроз печени. Основное значение в их развитии имеют вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, воздействие различных промышленных и природных ядов, некоторых медикаментов.

Острый вирусный гепатит - см. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Острый токсический гепатит возникает в результате воздействия алкоголя, ряда лекарственных веществ (аминазина, туберкулостатических и антиревматических средств и др.), острых профессиональных и бытовых отравлений (тринитротолуолом, бензолом, четыреххлористым углеродом, грибами - сморчками, поганками).

Клиническая картина. Наряду с общим плохим самочувствием отмечается различной интенсивности желтуха, в основном паренхиматозного генеза, хотя в ряде случаев присоединяются элементы гемолитического характера, особенно при отравлении грибным ядом. В большинстве случаев печень увеличена и болезненна, селезенка не прощупывается. В тяжелых случаях развиваются массивные некрозы паренхимы, боли в области печени, прогрессирующая желтуха, геморрагический синдром, нефроз, может возникнуть печеночная кома. При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитоз, биохимические признаки печеночно-клеточной недостаточности и холестаза. В легких случаях при отсутствии последующих контактов с ядами обычно наступает полное выздоровление. При тяжелом течении возможно развитие острой дистрофии печени с летальным исходом.

Лечениенаправлено на устранение причинных и потенцирующих факторов, улучшение функции печеночных клеток. Необходим постельный режим, диета с ограничением жиров, введением витаминов В_р В₆, В₁₂, С, фолиевой кислоты, липотропных средств, глкжокортикоидов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ - полиэтиологический воспалительный процесс без нарушения дольковой и сосудистой архитектоники печени, продолжающийся более 6 мес и проявляющийся астенодиспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени.

Этиология. Наиболее часто хронический гепатит является исходом перенесенного ранее острого вирусного гепатита В, С, D в большинстве случаев легкой или безжелтушной, нередко бессимптомной формы. Особенно неблагоприятно наслоение дельта-суперинфекции на вирус В. Считается, что острый вирусный гепатит А не переходит в хроническую форму. Установлено развитие хронического алкогольного гепатита, который по частоте конкурирует с вирусным гепатитом. Признается возможность сочетанного действия на печень алкоголя и вируса. Кроме алкоголя имеют значение влияние других токсических факторов (четыреххлористого углерода, дихлорэтана, тетрахлорэтилена, тринитротолуола, диметилнитрозоамина, хлороформа и др.), обменные, аутоиммунные нарушения, паразитарные болезни и др. С каждым годом растет число лекарственных гепатитов.

Патогенез. Попадание вируса в организм происходит при переливании крови и ее компонентов, при обширных оперативных вмешательствах, при трансплантации органов и тканей, а также половым путем. Предрасполагающими факторами могут быть иммунологическая неполноценность, иммунный дефицит или дисбаланс в системе клеточного иммунитета (преобладание активности Т-супрессорных клеток над активностью Т-хелперов). Такой дефицит обусловливает частичную толерантность иммунокомпетентных клеток к вирусной инфекции, неспособность их осуществлять полное выведение вируса из организма. К иммунодефицитным состояниям нередко приводят хронические системные заболевания, гемобластозы, интоксикации, длительный прием иммунодепрессантов и химиотерапевтических средств, ионизирующее излучение, наркомания, сопутствующие заболевания. Все это способствует длительному сохранению вируса в организме, хроническому течению и прогрессированию гепатита.

Например, до 90 % принятого внутрь этанола метаболизируется в печени с образованием ацетальдегида, обладающего прямой гепатотоксичностью. Кроме того, ацетальдегид подвергается в дальнейшем превращению в ацетилкоэнзим А. Избыток последнего способствует образованию различных липидов, откладывающихся в гепатоцитах, и стимулирует образование перекисей, которые содействуют переокислению липидов мембран гепатоцитов с нарушением их целостности за счет снижения содержания восстановленного глутатиона, играющего защитную рольи клетке. В результате происходят баллонная дистрофия и некроiгепатоцитов, появляются алкогольный гиалин Мэллори, нсйтрофильная инфильтрация, отложение жира в гепатоцитах, перимсиулярный фиброз, порой признаки холестаза.

Иногда гепатит с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы аутоиммунный гепатит у молодых женщин, хронический холестатический гепатит (предстадия первичного билиарного цирроза печени), хронический гепатит при болезни Вильсона, при врожденной недостаточности альфа-1-антитрипсина.

Клиническая картина. Хронический гепатит проявляется разнообразными болевыми ощущениями в правом подреберье, диспептическими расстройствами (снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, плохой переносимостью жиров, чувством полноты и давления, метеоризмом, неустойчивым стулом), общей слабостью, утомляемостью, недомоганием, артралгией, субфебрилитетом, кровоточивостью десен, зудом кожи, темной мочой, светлым калом; гепатомегалией, спленомегалией, желтушностью кожи и склер; внепеченочными признаками - пальмарной эритемой, гинекомастией, трофическими изменениями кожи, снижением оволосения, сосудистыми “звездочками”. Типичные синдромы гепатитов: астеновегетативный (слабость, утомляемость, ипохондрия, плохая работоспособность, нервозность); диспептический (тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления, плохая переносимость жиров, потеря массы); малых печеночных признаков (сонливость, кровоточивость, желтуха, повышение уровня билирубина идругие признаки активности); повреждения гепатоцитов (повышение активности ACT, АЛТ, ДЦГ₄, ЛДГ₅, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, альдолазы и др., повышение в крови концентрации витамина В₁₂, железа и билирубина); холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки, 5-нуклеотидазы, увеличение уровня р-липопротеидов, холестерина, билирубина); печеночно-клеточной недостаточности (повышение активности холинэстеразы, уменьшение содержания протромбина, альбуминов); воспалительно-мезенхимальный (повышение уровня глобулинов, показателей тимоловой пробы, IgG и IgM); спленомегалия.

Вирусный гепатит В проявляется в виде двух форм: репликативной (HBeAg-позитивной) и интегративной (HBeAg-негативной).
Хронический HBeAg-позитивный гепатит В в фазе обострения протекает с гепатомегалией, общей интоксикацией, диспептическими явлениями, с повышением активности аминогрансфераз, нередко с желтухой, болями в суставах, в животе, зудом кожи, часто заканчивается макронодулярным циррозом печени. Наблюдаютсягиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, ACT и АЛТ. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены либо умеренно, либо незначительно. При микроскопическом исследовании ткани печени портальные тракты расширены, обильно инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, инфильтрат разрушает пограничную пластинку, видны ступенчатые и мостовидные некрозы.

Хронический HBeAg-негативный гепатит В характеризуется умеренным увеличением размеров и уплотнением консистенции печени. Наряду с гепатомегалией обращает на себя внимание болевой синдром в правом подреберье, связанный с дискинезией желчных путей или хроническим бескаменным холециститом. В период обострения отмечаются явления общей интоксикации разной степени выраженности, функциональные печеночные пробы умеренно изменены. При микроскопии биоптата обнаруживаются гидропическая или баллонная дистрофия гепатоцитов, расширенные портальные тракты, инфильтрация их лимфоцитами и макрофагами, сохранность пограничной пластинки. Отличается относительно благоприятным течением при условии соблюдения диеты.

Хронический гепатит С имеет клинически латентное или малосимптомное течение. Печень увеличена умеренно. Проявляется длительным повышением уровня АЛТ в 2-4 раза. Течение волнообразное, с повторными, клинически малоочерченными обострениями, чаще ограничивающимися только повышением уровня АЛТ. Однако у части больных существует потенциальная угроза формирования цирроза печени.

Хронический гепатит D сопровождается заметно выраженной гепатомегалией, которая сочетается с увеличением селезенки. Больные жалуются на слабость, выраженную утомляемость, плохую работоспособность, плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание. В период обострения функциональные печеночные пробы заметно изменены. В период ремиссии показатели активности воспалительного процесса в гепатоцитах выражены умеренно. Течение болезни длится годами и заканчивается развитием макронодулярного цирроза печени с летальностью в результате печеночной комы или желудочно-кишечного кровотечения.

Аутоиммунный гепатит возникает у женщин, проявляется артралгией, кожной сыпью, полисерозитами, иммунным тиреоидитом, сухим синдромом, желтухой, кровоточивостью, выраженными биохимическими сдвигами в крови, появлением в крови антител к ядрам, мембранам гепатоцитов, гладкой мускулатуре, положительной терапевтической эффективностью глюкокортикоилон и иммунодепрессивных средств и невозможностью выявления этиологического фактора.

Хронический алкогольный гепатит (гепатит жировой печени) обычно разминается после одного или нескольких эпизодов острого алкогольного гепатита, но нередко начальный острый этап не выявляется, и хроническое заболевание печени имеет как бы первичный характер. Он может иногда переходить в цирроз печени даже после устранения причинного фактора - отказа от приема алкоголя. Объясняется это присоединением на определенном этапе несовершенной иммунной реакции замедленной гиперчувствительности, направленной против печеночных клеток, содержащих “алкогольный гиалин”. Воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из Т-лимфоцитов.

Самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, нередко отмечаются тупая боль в области правого подреберья и диспептические нарушения. Наблюдаются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз и показателей тимоловой пробы, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции, высокая активность у-глутамилтранспептидазы и увеличение содержания иммуноглобулина А в крови. Печень увеличена, уплотнена, болезненна, у части больных увеличена селезенка. У некоторых пациентов отмечается небольшая желтушность кожи и слизистых оболочек. Нередко выявляются симптомы сопутствующего алкоголизму упадка питания: снижение массы тела, недостаточность витаминов, особенно группы В, малокровие, периферические полиневриты (боли в конечностях), уменьшение объема мускулатуры и боли в мышцах. Наблюдаются внешние признаки алкоголизма: кожные телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия.

Хронический лекарственный гепатит протекает с гепатомегалией и желтухой; хронический токсический гепатит возникает при длительном воздействии хлороформа, четыреххлористого углерода, дихлорэтана и др., сопровождается гепатомегалией; хронический холангитический гепатит - при блокаде желчных путей конкрементами, стенозами, стриктурами, ему присуща гепатомегалия.

Признаки обостренияхроническогогепатита: усиление клинических симптомов гепатита, увеличение диспротеинемии, гиперферментемия, нарастание внепеченочных знаков, усиление холестаза.

Диагноз. Распознавание хронических гепатитов основывается на жалобах больного, обнаружении изменений печени, данных функциональных проб, пункционной биопсии печени и инструментальных методов исследования.

Прогноз зависит от этиологии, особенностей течения, формы и фазы развития гепатита. В ранней стадии при условии устранения дальнейшего действия факторов, обусловивших развитие гепатита, прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможно выздоровление, хотя чаще наступает длительная ремиссия. При несоблюдении диетического режима и более тяжелых вариантах течения гепатит переходит в цирроз печени. Критерии перехода гепатита в цирроз печени: изменение морфологической картины (узловатая регенерация печеночных клеток, разрастание соединительной ткани и др.), появление признаков портальной гипертензии (видимая венозная сеть на передней брюшной стенке, расширенные вены пищевода, асцит), повышение активности селезенки.

Лечение. При хронических гепатитах диета должна быть богатой витаминами, животные жиры следует умеренно ограничивать, частично заменять их растительными маслами, содержание белков и углеводов должно быть повышенным. При достаточном количестве белка улучшаются процессы регенерации, предупреждается жировая дегенерация печени, стимулируется желчеотделение. Желательно употребление творога, сыра, трески, бобовых, нежирных сортов мяса и рыбы, молока и молочных продуктов, овсяной крупы, сладких сортов ягод и фруктов, овощных и фруктовых соков и пюре, овсяных и отрубных отваров.

Медикаментозная терапия включает средства, действие которых направлено на улучшение обменных процессов, нормализацию регенерации и повышение резистентности гепатоцитов (базисная терапия). Сюда входят витамины: пиридоксин, тиамин, никотиновая и пантотеновая кислоты по 50-100 мг в день, рибофлавин по 10-20 мг в день, витамин В₁₂ по 200-500 мкг в день, аскорбиновая кислота - 0, 5-1 г в день, витамин Е в капсулах, содержащих 0, 05-0, 1 г токоферола ацетата, внутрь или 5 %, 10 %, 30 % раствор по 1 мл внутримышечно. К препаратам базисной терапии относятся также: эссенциале (по 5-10 мл внутривенно), содержащий “эссенциальные” фосфолипиды и витамины, предварительно разведенный в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы, или эссенциале форте (по 1 капсуле 3 раза в день внутрь); легален, в состав которого входит силимарин, действующий как стабилизатор клеточных мембран, по 1-2 драже 3-4 раза в день в течение длительного времени; лив-52, который усиливает внутриклеточный обмен, стимулирует регенерацию гепатоцитов, оказывает липотропное действие и анаболическое влияние, применяется по 2 табл. 3 раза в день в течение 1-2 мес; липоевая кислота, выполняющая коферментные функции в окислительном декарбоксилировании и являющаяся детоксицирующим фактором, по 0, 025 г 3-4 раза в день, курс 1-2 мес. При выраженной активности гепатита, особенно если доказано участие аутоиммунных механизмов в его развитии, применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием (стероиды, имуран, D-пеницилламин). Первоначальные дозы преднизолона - 20-30 мг/сут, курс лечения - 1, 5-2 мес. Имуран применяется по 100-200 мг/сут при аутоиммунном гепатите, если другие препараты неэффективны, он сочетается с кортикостероидами. D-пеницилламин в дозе 0, 15-0, 3 г/сут тормозит развитие склеротических изменений в печени, уменьшает дистрофию гепатоцитов и оказывает защитное действие в отношении цитохромной системы и функции митохондрий печени. При зуде кожи применяются холестирамин - 8-12 г/сут, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, диазолин по 2-3 табл. в день), билигнин по 1 ч. ложке 3 раза в день.

Диспансеризация. Больные хроническим гепатитом нуждаются в освобождении от труда, связанного со значительным физическим напряжением, вибрацией, сотрясением, контактом с фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, тринитротолуолом. При доброкачественном течении гепатита с редкими обострениями предписываются соблюдение диеты; поддерживающая терапия, преимущественно витаминами группы В; осмотры врача каждые 3-4 мес с определением уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы; ежегодное обследование и лечение в стационаре. При прогрессирующем течении гепатита с частыми обострениями диета должна быть более строгой, показаны комплекс витаминов, ежегодные курсы стационарного лечения.

Профилактикасостоит в предупреждении вирусных гепатитов, воздержании от приема алкоголя, ликвидации промышленных и бытовых отравлений, ограничении приема ряда лекарств, диспансеризации лиц, перенесших вирусный гепатит.

ЖЕЛТУХА - окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет в результате накопления билирубина в сыворотке крови и последующего отложения его в подкожных тканях. Могут окрашиваться билирубином молоко кормящих женщин, плевральный и перикардиальный выпоты, асцитическая жидкость, не окрашиваются слезы, слюна, желудочный сок, спинномозговая жидкость, головной и спинной мозг, мозговые оболочки. Общий билирубин сыворотки крови, определяемый в клинических лабораториях с помощью химических методов, можно разделить на связанную (конъюгированную) и несвязанную (неконъюгированную) фракции. Нормальные пределы общего билирубина сыворотки крови колеблются от 3, 4 до 20, 5" мкмолъ/л. Обычно фракция связанного билирубина составляет менее 15 % от общего. Обычно желтуху невозможно обнаружить визуально до тех пор, пока общий сывороточный билирубин не будет превышать 50 мкмоль/л. Критерием тяжести желтухи является уровень гипербилирубинемии. Желтуха определяется как легкая при содержании билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л, как среднетяжелая - при уровне билирубина в пределах 86-169 мкмоль/л и как тяжелая - при гипербилирубинемии выше 170 мкмоль/л. В соответствии с этиологическими факторами желтухи делятся на гемолитические, конституциональные, холестатические и печеночные.

Гемолитические желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. Известно, что печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, в 3-4 раза превышающем его продукцию в физиологических условиях. Если резервные возможности печени превышаются, развивается гемолитическая желтуха. Повышенное содержание билирубина в крови обусловлено накоплением преимущественно неконъюгированного и в меньшей степени конъюгированного билирубина. Одним из основных признаков гемолитической желтухи является гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина. В связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение конъюгированного билирубина к общему его количеству) невысокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечаются плейохромия желчи и темная окраска кала и мочи. Содержание в них уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная, печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена. В периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показателя усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.). К гемолитическим желтухам относятся анемии, обусловленные дефектом эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, стоматоцитоз, наследственная гемолитическая анемия, талассемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), аутоиммунные гемолитические анемии, рассасывающиеся массивные гематомы, инфекционные болезни (лептоспироз, сепсис, малярия).

Лечениезависит от формы желтухи. При энзимном дефекте показана спленэктомия. При аутоиммунных нарушениях благоприятный эффект дают глюкокортикоидные гормоны.

Конституциональные желтухи обусловлены нарушением элиминации билирубина из организма при отсутствии каких-либо данных, свидетельствующих о поражении печени. К ним относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора (см. БОЛЕЗНЬ ЖИЛЬБЕРА).

Холестатические желтухи в зависимости от механизма возникновения разделяются на внепеченочные и внутрипеченочные нарушения оттока желчи из печени.

Внепеченочные х олестатические желтухи сопровождаются триадой клинических признаков: обесцвеченным стулом, темной мочой и зудом кожи. Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, холангите, стриктурах желчного протока, индуративном панкреатите, а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота и иногда рвота. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина и высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Однако у некоторых больных могут быть “немые камни желчного пузыря”. Ультразвуковое исследование, транспеченочная холангиография с использованием тонкой иглы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография позволяют визуализировать анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании объективных данных: конкременты холедоха имеют вид округлых эхопозитивных образований, расположенных в его просвете; опухоли головки поджелудочной железы определяются в виде овальных образований с полициклическими контурами однородной эхоструктуры размером 1-3 см.