Глава VI. Болезни системы крови 3 страница

Клиническая картина и диагностика. Заболевание чаще встречается у людей старше 50 лет. Нередко начинается и протекает без выраженной симптоматики и обнаруживается случайно при исследовании крови. Первые симптомы: слабость, потливость, повышенная утомляемость, похудание, увеличение периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфоузлов, увеличены селезенка, печень, медиастинальные, абдоминальные, забрюшинные лимфоузлы. В связи с пониженной резистентностью к бактериальным инфекциям больные часто болеют бронхитами, различными пневмониями, ангинами и др. При развитии аутоиммунных процессов возникают гемолитические кризы и тромбоцитопенический геморрагический диатез, реже - панцитопения. Нередки поражения кожи (синдром Сезари), эритродермия, экзема, псориатические высыпания и т. д., часто отмечается опоясывающий лишай - Herpes zoster. В гемограмме выявляются лейкоцитоз, реже - количество лейкоцитов в норме или ниже ее, относительный и (или) абсолютный лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов, тени Гумпрехта (ядра разрушенных лимфоцитов).Количество эритроцитов и тромбоцитов долгое время остается в пределах нормы. Анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ появляются при прогрессировании хронического лимфолейкоза, развитии аутоиммунных и гемолитических процессов. Иногда положительная проба Кумбса. Количество иммуноглобулинов снижено. В миелограмме - резкое увеличение лимфоцитарной (более 20-90 %) метаплазии и сужение других ростков кроветворения.

Лечение. При доброкачественном течении болезни -отсутствии анемии, значительного увеличения лимфатических узлов, симптомов интоксикации - необходимо воздерживаться от специфической терапии, даже если лейкоцитоз достигает 100-200 • Ю'/л, а количество лимфоцитов - 80-95 %. Больным рекомендуются рациональный режим труда и отдыха, витаминотерапия, молочно-растительная диета. Следует избегать охлаждения, инсоляции, прекратить курение и употребление алкогольных напитков. Лейкоцитоз (более 150 • 10⁹/л) без существенной лимфоидной метаплазии органов можно корригировать лимфоцитаферезом (4-5 сеансов эксфузий крови по 400-500 мл с возвращением эритроцитарной массы и плазмы больному). Слабость, потливость, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, анемия, тромбоцитопения являются показанием к активной цитостатической, лучевой, гормональной и заместительной компонентной терапии. Из цитостатиков используются циклофосфан (при опухолевой форме - до 7-12 г на курс, по 200-400 мг внутривенно или внутримышечно через день или ежедневно), хлорбутин (лейкеран) - при лейкемических вариантах - 10-15 мг/сут, до 200-300 мг на курс.

Для уменьшения аутоиммунных реакций и цитопенических осложнений назначаются глюкокортикоиды (преднизолон - 30-60 мг/сут). Лучевая терапия показана при спленомегалии, сдавлении лимфоузлами органов (до 3-15 Гй на курс, по 0, 5-1 Гй в день или через день). При костномозговой (анемической) форме хронического лимфолейкоза используется схема ВАМП (винкристин, адриамицин, мелфалан, преднизолон).

При выраженном гиперспленизме осуществляется спленэктомия. По показаниям применяются компетентная терапия, гемотрансфузии, гамма-глобулин (внутримышечно или, лучше, внутривенно по 0, 5 г на 1 кг веса, 2-3 курса), витамины С, В₆, Вп, анаболические гормоны, антибиотики.

Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в 3 мес. Назначается поддерживающая терапия - эффективный цитостатик в дозе, сдерживающей лейкозную прогрессию. Больных в состоянии клинической компенсации можно направить на санаторно-курортное лечение в местные санатории.

Парапротеинемические гемобластозы - опухоли, развивающиеся из иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов и плазмоцитов), синтезирующих иммуноглобулины (Ig) и ответственных за гуморальный иммунитет. К парапротеинемическим гемобластозам относятся миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей. Возникший из одной мутировавшей кровяной клетки клон опухолевых клеток постепенно увеличивается и продуцирует в возрастающем количестве какой-то один иммуноглобулин или его фрагмент - парапротеины, патологические иммуноглобулины (Pig). Последние монофункциональны или вообще лишены функции антител, бесполезны для организма. А из-за своей крайней избыточности накапливаются в крови и тканях, приводят к гиперпротеинемии, повышению вязкости крови, парапротеинемической нефррпатии, энцефалопатии, ретинопатии, парамилоидозу, почечной недостаточности, протеинурии. Синтез нормальных иммуноглобулинов постепенно снижается, в связи с чем нарастают иммунологическая недостаточность организма и восприимчивость к инфекциям.

Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Колера) - опухолевое заболевание системы плазматических клеток. Проявляется развитием отдельных опухолей преимущественно в плоских костях (солитарные формы), диффузным поражением костей и (или) множественными узлами (диффузная или диффузно-узловая форма), состоящими из плазматических клеток, иногда с резким атипизмом (миеломные клетки).

Клинически проявляется болями в костях, спонтанными переломами и деструкцией позвонков, ключиц, ребер, иногда плечевой, тазовой или бедренной костей. Могут быть увеличены селезенка и печень. В гемограмме - чаще всего резкое увеличение СОЭ. Постепенно нарастают анемизация, лейкопения, тромбоцитопения. Плазматические клетки - единичные. В миелограмме - количество плазмоцитов и плазмобластов более 15-20 %, сужение других ростков кроветворения. В протеинограмме - гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление М-градиента. В моче отмечаются белок Бенс-Джонса или протеинурия за счет глобулинов.

Лечение проводится непрерывно или курсами: сарколизин - по 10 мг ежедневно или через день (под контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов 1 раз в неделю), курс - 200-300 мг; неробол - 10-15 мг в день (ретаболил - 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю, курс - 3 инъекции), преднизолон -10-20 мг в день в течение курса лечения. Количество лейкоцитов должно быть выше 2, 5 • 10⁹/л, тромбоцитов - 100 • 10⁹/л. Поддерживающая терапия проводится ежемесячно по 10 дн: сарколизин - 10 мг 1 раз в 5-10 дн, преднизолон и неробол по 10-15 мг в течение 10 дн. Симптоматическая терапия - трансфузии эритроцитарной массы, гамма-глобулин, плазмаферез, антибиотикотерапия, при переломах - иммобилизация и локальное облучение, ЛФК. Циклофосфан - 400 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь (циклофосфамид), курс - 8-10 г. Поддерживающая терапия - 400 мг циклофосфана 1 раз в 5-10 дн, симптоматическая - такая же, как и при лечении сарколизином. При опухолевой форме целесообразно хирургическое (солитарная форма) или лучевое лечение. Лучшей схемой лечения является схема ВДД (винкристин, адриабластин, дексаметазон).

Макроглобулинемия Валъденстрема (макроглобулинемический лимфоматоз) обусловлена пролиферацией опухолевых лимфоцитов, продуцирующих IgM.

Клиническая картина напоминаетлимфолейкоз, однако при этом заболевании, несмотря на нормальное количество тромбоцитов, отмечается геморрагический диатез по типу тромбоцитопенического: петехиальная сыпь, кровоподтеки, десневые, почечные, носовые кровотечения. Часто увеличены лимфоузлы, печень, селезенка.

Лабораторные данные - лейкемическая инфильтрация костного мозга, печени, селезенки, лимфоузлов, гиперпротеинемия, резко увеличенная СОЭ, положительный тест СИА, нормохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, повышение вязкости и нарушение микроциркуляции крови.

Лечение. Лечится, как хронический лимфолейкоз, эффективен плазмаферез.

Болезнь тяжелых цепей (БТЦ) - опухолевое заболевание системы крови, при котором продуцируются фрагменты тяжелых цепей иммуноглобулинов (у, а, ц). Заболевание сходно с хроническим лимфолейкозом. Поражаются преимущественно абдоминальные лимфоузлы.

Диагноз устанавливается иммунохимическим анализом протеинов сыворотки.

Больные парапротеинемическими гемобластозами находятся на диспансеризации у врача-гематолога.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ - опухоль лимфатических узлов с наличием клеток Березовского - Штернберга.

Клиническая картина. Генерализованное или локализованное увеличение лимфатических (чаще всего шейных) узлов (узлы безболезненные плотные), лихорадка неправильного, волнообразного или постоянного характера, проливные поты, кожный зуд, сплено- и гепатомегалия. В гемограмме - лимфопения и резко увеличенная СОЭ, лейкоцитоз (редко лейкопения) с нейтрофилезом, иногда с эозинофилией и палочкоядерным сдвигом.

Диагноз. Считается достоверным только при обнаружении в биопсированном узле или селезенке морфологического субстрата лимфогранулематоза - клеток Березовского-Штернберга и определении одного из морфологических вариантов болезни - лимфогистиоцитарного истощения. Выделение вариантов лимфогранулематоза имеет прогностическое значение. Терапевтическое значение имеет определение стадий лимфогранулематоза (I, II, III, IV) с указанием активности процесса (Аа и Вв). При неясном диагнозе выполняется диагностическая спленэктомия.

Лечение. При I и II стадиях болезни, характеризующихся поражением одной или нескольких групп лимфоузлов, расположенных по одну сторону диафрагмы, назначаются лучевая терапия (дистанционная телегамматерапия) по радикальной программе - курс до 40 на каждый очаг. Поэтапно облучаются все группы лимфоузлов над и под диафрагмой. При III и IV стадиях лимфогранулематоза (генерализованные формы) проводится двухнедельными курсами с двухнедельными перерывами полихимиотерапия в течение 6-12 нес по схеме СОРР: 1 г циклофосфана 1 раз в 8 дн внутримышечно или внутривенно, 1-3 мг винкристина (онковина) 1 раз в 8 дн, прокарбазин (натулан), 150 мг в день внутрь, 60 мг преднизолона ежедневно внутрь. Преднизолон назначается в первом и каждом четвертом последующем курсе. Циклофосфан может быть заменен мустаргеном (эмбихином, димитаном) (схема МОРР): 10 мг 1 раз в 8 дн; винкристин - винбластином (схема MVPP): 10 мг 1 раз в 8 дн. Необходим контроль за гемограммой, работой кишечника, общим состоянием. В настоящее время чаще используется поэтапная терапия лимфогранулематоза: спленэктомия, полихимиотерапия. Физио-, электро- и тепловые процедуры противопоказаны.

Диспансеризация - у врача-онколога или гематолога.

ЛИМФОСАРКОМА (ЛИМФОМА) - злокачественная опухоль из лимфоцитов и лимфобластов, на начальных этапах не поражает костный мозг, склонна к метастазированию. Поражаются чаще всего периферические лимфоузлы шеи, надключичные, подмышечные или средостения, брюшной полости, иногда селезенка. Узлы плотные, безболезненные при пальпации. Проявляются гипертермия, потливость, слабость, похудание. Прорастание опухолью окружающих тканей и органов приводит к развитию плеврита, симптомов сдавления средостения, абдоминального синдрома - боли в животе, расстройство деятельности желудка и кишечника, механическая желтуха. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево; постепенно прогрессируют анемия и тромбоцитопения. СОЭ увеличена, хотя долго может оставаться нормальной.

Лечение. Наиболее эффективен циклофосфан - 2-4 г однократно с перерывами в 2-3 нед (количество лейкоцитов должно быть выше 3 • 10⁹/л), курс - 2-3 инъекции. Можно использовать схемы СОРР и др. Локализованные формы лечатся лучевой терапией (общая доза на очаг - 40-60 Гй, по 1-1, 5 Гй через день). Можно комбинировать цитостатическую и лучевую терапию. Физио-, электро- и тепловые процедуры противопоказаны.

Диспансеризация - у врача-гематолога или онколога.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ - изменения в крови и очагах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли системы крови, но в отличие от них всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они морфологически и клинически похожи. Лейкемоидные реакции могут затрагивать любой росток кроветворения и иметь место при инфекциях, интоксикациях, опухолях, воздействии вирусов, метастазах опухолей в костный мозг. Могут быть миелоидного, лимфоидного, лимфоидно-моноцитарного характера. К ним можно отнести реактивные цитопении и парапротеинемические состояния, напоминающие предлейкозные-пшоплазии и парапротеинемические гемобластозы.

Чаще встречаются лейкемоидныереакции нейтрофилъного типа, имеющие сходство с хроническим миелолейкозом. Наблюдаются при гнойно-воспалительных процессах, интоксикациях, туберкулезе, сепсисе, крупозной пневмонии, пищевых токсикоинфекциях, раке и др. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до промиелоцитов. Эти изменения в отличие от таковых при хроническом миелолейкозе сопровождаются каким-то основным заболеванием с воспалительными и гнойными очагами, гипертермией, сепсисом. При хроническом миелолейкозе такие показатели крови не сопровождаются изменением общего статуса больного. Гемограмма нормализуется при купировании основного заболевания, тогда как при хроническом миелолейкозе прогрессивно омолаживается кровь, увеличиваются селезенка и печень.

Эозинофильные реакции сопровождаются лейкоцитозом и относительной или абсолютной эозинофилией. Эозинофилы как в костном мозге, так и в периферической крови преимущественно зрелые. Возникают при аллергии, раке, ДБСТ, лимфогранулематозе, лимфоме, фибринопластическом эндокардите Леффлера, эозинофильной пневмонии, сенсибилизации организма паразитами, медикаментами. Встречается бессимптомная эозинофилия у здоровых людей - конституциональная эозинофилия.

Эритроцитозы (см. ЭРИТРЕМИЯ).

Лейкемоидные реакции лимфатического типа. Наиболее часто встречается малосимптомный инфекционный лимфоцитоз, напоминающий хронический лимфолейкоз, - увеличиваются лимфатические узлы. В гемограмме - лейкоцитоз (иногда до 100-150 • 10⁹/л) и лимфоцитоз (более 70 %). Болезнь встречается у детей, сопровождается катаральными явлениями, протекает без увеличения печени и селезенки. Состав крови нормализуется без лечения. Лимфоцитозом сопровождаются туберкулез, краснуха, коклюш, скарлатина.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа отмечаются при туберкулезе, ревматизме, септическом эндокардите, ангине. Отличаются от хронического моноцитарного лейкоза тем, что проявляются на фоне какого-то заболевания, в то время как лейкоз долгое время бессимптомен.

Мононуклеоз инфекционный (болезнь Филатова-Пфейффера, железистая лихорадка) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпстайна-Барра, приводящим к бластотрансформации лимфоцитов.

Клинически чаще всего начинается с катаральных явлений и ангины (“пылающий зев”). Увеличиваются и становятся болезненными заднешейные и подчелюстные лимфоузлы. Увеличивается селезенка, иногда печень, при пальпации они болезненны. В гемограмме - лейкоцитоз (15-20 • 10⁹/л), иногда лейкопения. В крови наиболее характерны атипичные мононуклеары (более 10-20 %), имеющие ядро большого лимфоцита и широкую базофильную с фиолетовым оттенком или бесцветную с базофильной каймой цитоплазму с четким перинуклеарным просветлением. Кроме того, отмечаются нейтропения, увеличение процента лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, плазмоцитов.

Длительность болезни - от двух до нескольких недель. Она может рецидивировать, при тяжелых формах осложняться острым гепатитом, агранулоцитозом, энцефалитом, аутоиммунным гемолизом и тромбоцитопенией, иногда разрывом селезенки.

Лечение симптоматическое, при тяжелом течении показаны преднизолон (20-30 мг/сут) поливитамины, антибиотики, дезинтоксикация.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ обусловлена наследственным дефицитом глюкоцереброзидазы, приводящим к нарушению утилизации глюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах селезенки, костного мозга, печени, трубчатых костей. У больных постепенно развиваются анемия, спленомегалия, увеличивается печень, появляются боли в костях и суставах, прогрессирует панцитопения. В миелограмме и пунктате селезенки - клетки Гоше (крупные с лимфоцитоподобным ядром, широкой светлой цитоплазмой с циркулярной исчерченностью).

Лечение симптоматическое, включает трасфузии эритроцитарной массы, глюкокортикоиды, анаболические гормоны, спленэктомию, рентгенотерапию, пересадку костного мозга.

ГЕМОСТАЗИОПАТИИ- болезни системы гемостаза, обусловленные врожденным, наследственным или приобретенным поражением одного или нескольких структурно-функциональных компонентов системы гемостаза: тромбоцитов, сосудистой стенки и системы свертывания крови, в результате чего нарушаются основные функции этой системы - поддержание крови в жидком состоянии и предотвращение кровопотери.

Клинические проявления гемостазиопатий могут быть в виде: I) кровотечений и кровоточивости (геморрагические диатезы, геморрагические гемостазиопатий); 2) тромСюзон и тромбоэмболии (тромбофилии, тромбоэмболическая болезнь, тромбофилическая гемостазиопатия); 3) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром, тромбогеморрагическая гемостазиопатия).

На схеме представлена классификация гемостазиопатий в зависимости от клинических проявлений нарушения гемостаза, этиологического и патогенетического факторов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости.

В зависимости от доминирующего гемостатического дефекта по патомеханизму геморрагические гемостазиопатий разделяются на: 1) коагулопатии (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови:

участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI - гемофилии; в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии, или диспротромбии; в фибринообразовании - I - а- и гипофибриногенемии, дисфибриногенемии); 2) тромбоцитопении (количественный недостаток тромбоцитов); 3) тромбоцитопатии (преимущественно качественная неполноценность тромбоцитов); 4) вазопатии (преобладает поражение сосудистой стенки); 5) комбинированные гемостазиопатии (наследственные, врожденные или чаще приобретенные изменения двух или трех компонентов гемостаза).

Гемофилии - рецессивно наследуемые заболевания, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII, или антигемофильного глобулина А), болезнь Кристмаса (гемофилия В - нарушение синтеза фактора IX, или антигемофильного глобулина В), аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С, обусловленная нарушением синтеза фактора XI, или антигемофильного глобулина С. Гемофилия А и В встречается у мужчин, женщины являются кондукторами болезни; гемофилия С поражает оба пола. На гемофилию А среди наследственных коагулопатий приходится 68-79 %, на гемофилию В - 6-13 %, гемофилию С - 1-2 %. Дефицит факторов приводит к замедлению образования кровяного сгустка (тромба), который должен выполнять защитную роль, останавливая кровотечения из макрососудов (более 100 мкм в диаметре).

Клиническая картина. Кровотечения и кровоточивость отмечаются с детства (длительное кровотечение из пупочной ранки и плохое ее заживление, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, кровотечения после травм и операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные и почечные кровотечения). Геморрагии особенно часты и выражены у больных с тяжелой формой болезни (уровень антигемофильного фактора - 0, 5-2 %). Для средней и легкой форм болезни (антигемофильный фактор от 2, 5 до 30 %), а также для гемофилии С спонтанная кровоточивость менее характерна. Для таких больных опасны любые оперативные вмешательства, осложняющиеся обильными и длительными кровотечениями. Повторяющиеся кровоизлияния в локтевые, коленные и голеностопные суставы, межмышечные и внутримычшечные гематомы (гематомный тип кровоточивости) приводят к хроническим артрозам, контрактурам, атрофии мышц, псевдоопухолям в брюшной полости, суставах, мышцах бедра. Вследствие кровотечений и частых трансфузий развиваются аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии.

Диагноз устанавливается на основании гематомной кровоточивости в анамнезе у лиц мужского пола, наследственного генеза болезни, клинической и характерной рентгенологической картины гемартрозов. Показатели гемограммы вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Наиболее выразительны изменения тестов, характеризующих протромбиназообразование: замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин при норме 5-12 мин; нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин более 13 с при норме 10-12 с, каолин-кефалиновое время - более 50 с при норме 35-45 с, тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин более 13 с при норме 8-10 с. Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции.

Лечение. Больных гемофилией желательно направлять в НИИ гематологии и переливания крови или гемостазиологические центры. Лечение проводится в основном в период кровотечения, оно направлено на достижение гемостатического уровня антигемофильного глобулина. При гемофилии А показаны: криопреципитат или антигемофильная плазма по 1-10 доз 1-2 раза в сутки или переливание свежей плазмы струйно по 300-500 мл с интервалом 8 ч. При гемофилии В применяются антигемофильная плазма, размороженная или со сроком хранения 3-4 сут, по 300-500 мл, либо препарат PPSB по 15-20 ЕД на 1 кг массы 2-3 раза в сутки. При постгеморрагической анемии трансфузии сред с антигемофильными глобулинами целесообразно производить вместе со свежей кровью (срок хранения не более суток при гемофилии А), лучше - прямое переливание (по показателям гемоглобина, АД и пульса). При оперативных вмешательствах трансфузионная терапия должна обеспечивать: уровень АГГ - не менее 50 %, АКТ на 10-й мин - 10-12 с, ТГТ - 10 с. Время свертывания венозной крови не дает надежной информации. Поэтому не следует в таких случаях контролировать нормализацию свертываемости по капиллярному или даже по венозному времени коагуляции. При гемартрозах в остром периоде применяется контролируемая достаточная заместительная терапия антигемофилъными препаратами, иногда излившуюся в сустав кровь удаляют с помощью его пункции на фоне заместительной гемостатической терапии, затем осуществляют физиотерапевтическое лечение. Контрактуры, подвывихи, патологические переломы, псевдоопухоли требуют хирургического, ортопедического лечения с обязательным использованием ЛФК на фоне гемостатически надежной трансфузионной терапии.

Профилактика гемофилии сводится к медико-генетической консультации и рекомендациям, касающимся охранительного режима, ношения эластических бинтов на голеностопных, коленных и локтевых суставах, занятиям плаванием. При частых гемартрозах показаны рентгенотерапия суставов, синовэктомия или профилактическое (3-4 раза в месяц) введение АГГ.

Диспротромбии (парагемофнлии) - наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X.

Клиническая картина и диагноз. Проявляются кровоточивостью смешанного петехиально-пятнистого и гематомного типа, носовыми, десневыми, почечными, желудочно-кишечными кровотечениями и межмышечными гематомами. Приобретенные формы часто связаны с приемом антикоагулянтов непрямого действия, встречаются при болезнях печени, механической желтухе, геморрагической болезни новорожденных. Одновременно снижается активность фактора IX. В коагулограмме - протромбиновое время удлинено, тромбиновое в норме. Показатели каолин-кефалинового времени и аутокоагулограммы при дефиците фактора VII остаются нормальными, а при дефиците факторов II, V и X нарушаются. Форма болезни определяется по уровню активности факторов II, V, IX и X.

Лечение при наследственных формах состоит в переливании плазмы, крови или препарата PPSB; при приобретенных формах - в терапии основного заболевания - гепатита, отмене антикоагулянтов, устранении механической желтухи, дисбактериоза, применении викасола или проведении заместительной трансфузионной терапии (плазмой и ее компонентами).

Тромбоцитопешпеский геморрагический диатез - наследственная врожденная или приобретенная гемостазиопатия, обусловленная уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 • 10⁹'/л.

Различаются приобретенная аутоиммунная и гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения. Происхождение иммунной тромбоцитопении связано с инфекцией и медикаментами, играющими роль гаптенов. Симптоматическая тромбоцитопения -частый спутник лейкозов, коллагенозов, рака, различных инфекций, апластической анемии, гиперспленизма.

Патогенез геморрагии обусловлен нарушением резистентности и проницаемости сосудов микроциркуляции и функции системы свертывания крови.

Клинически тромбоцитопения проявляется кровоточивостью десен, носовыми, почечными и маточными кровотечениями, петехиальной сыпью, множественными различной величины кровоподтеками на коже.

Диагноз основывается на типичной клинике кровоточивости по капиллярному типу, тромбоцитопении, положительных пробах жгута, щипка, увеличении длительности кровотечения, а- или мегакариоцитозе, нормальной аутокоагулограмме и нарушенном потреблении протромбина.

Лечение. Показаны преднизолон (суточная доза - 1-1, 5 мг/кг массы, принимают после еды в 3-4 приема, курс 7-10 да), аскорутин, витамин С, гемофобин, дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота - ЭАКК (суточная доза - 0, 05-0, 1 г/кг массы), при анемии и угрозе кровоизлияния в мозг -прямые трансфузии крови и тромбоцитарной массы. Если начальная доза глюкокортикостероидов за этот период не дает эффекта, она повышается в 2 раза. Продолжительность лечения -6-8 нед, затем доза кортикостероидов постепенно снижается до полной отмены. Возобновление геморрагического диатеза, остающаяся тромбоцитопения, быстрое развитие кушингоида (особенно у детей) являются показанием для спленэктомии (до 90 % выздоровлений). При неэффективности последней применяются иммунодепрессанты - винкристин, 6-меркаптопурин, циклофосфан.

Диспансерное наблюдение и коррекция гемостаза по клиническим показателям и данным гемостазиограммы проводятся 1 раз в 2-3 мес. При симптоматических тромбоцитопениях лечение направлено главным образом на основное заболевание, сосудоукрепляющая и гемостатическая терапия проводится исходя из показателей коагулограммы и гемостазиограммы.

Тромбоцитопатия - геморрагическая гемостазиопатия, обусловленная врожденной (часто и наследственной) или приобретенной неполноценностью тромбоцитов.

Патогенез кровоточивости связан с отсутствием или уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, что определяется по тесту с коллагеном и АДФ при сохранении реакций освобождения из пластинок серотонина, АДФ, факторов 3 и 4 (тромбастения Гланцманна) или при нарушении реакций освобождения и накопления (дезагрегационные тромбоцитопатии). Тромбоцитопатическое состояние тромбоцитов вызывают некоторые лекарства: ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др.

Клинически проявляется кровоточивостью, как и при тромбоцитопении, однако количество тромбоцитов при этом, как правило, в пределах или выше нормы.

Лечение. Применяются витамин С, рутин, ЭАКК, инфекундин, АТФ с жженой магнезией, при анемии - трансфузии крови, тромбоцитарной массы, кортикостероиды.

Больные должны находиться на диспансерном учете в гематологическом кабинете (осмотр - 1 раз в 3 мес).

Вазопатии - геморрагические гемостазиопатии, вызванные наследственным врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки. Наиболее часто встречаются болезнь Рандю-Ослера и геморрагический васкулит.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) обусловлена наследственной, передающейся по аутосомно-доминантному типу неполноценностью сосудистого эндотелия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистых оболочках носа, губ, пищеварительного тракта, бронхов образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Тесты гемостазиограммы не изменены.

Лечение. Кровотечение останавливается преимущественно тампонадой с тромбином, БАТ, адроксоном или гемофебрином. При повторяющихся кровотечениях иссекается кровоточащая телеангиэктазия. При развитии анемии используются гемотрансфузии, сосудоукрепляющие средства, препараты железа. Следует избегать травматизации ангиом.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) - геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангины, фарингита, гриппа), введения вакцин, сывороток, охлаждения, вследствие лекарственной непереносимости, как неспецифическая гиперергическая реакция сосудов. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых.

Патогенез (единый, иммуноаллергический) заболевания связывается с воздействием на сосуды циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия, плазморрагиям, некрозу сосудистой стенки и ДВС-синдрому (тромбогеморрагиям).

Клиническая картина. Развернутая клиника геморрагического васкулита характеризуется обычно высокой температурой тела (до 38-40 °С), мелкоточечными, иногда сливающимися геморрагическими высыпаниями на коже, артралгиями или артритом крупных суставов, абдоминальным и почечным синдромом. Выраженность синдромов бывает разной. Кожные высыпания преимущественно располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания могут появляться внизу живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражаются нижние конечности. Кожным изменениям нередко сопутствует суставной синдром, проявляющийся припухлостью суставов, болезненностью и ограничением их подвижности. Над пораженным суставом могут иметь место кожные проявления.