Глава VI. Болезни системы крови 4 страница

Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Боли могут локализоваться вокруг пупка, а также в других отделах живота, симулируя панкреатит, холецистит, аппендицит, прободение, инвагинацию. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.

Тяжелым осложнением геморрагического васкулита является поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного тпа. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, особенно при абдоминальной форме. В гемостазиограмме - изменения, соответствующие I-II стадии ДВС-синдрома, при массивных кровотечениях - III стадии.

Геморрагический васкулит как синдром встречается при инфекционном эндокардите, коллагенозах, заболеваниях печени, туберкулезе, лекарственной болезни, пищевой аллергии и др. Может протекать остро, в виде молниеносной пурпуры, или хронически, рецидивировать.

Лечение. При легких формах назначаются постельный режим, проводятся санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия - витамин С в дозе до 1, 5-2 г/сут, кальция глюконат - по 0, 5 г 3 раза в сутки, димедрол, тавегил. Целесообразны в течение 10-20 дн мини-дозы гепарина (по 2500 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно) и спазмолитические препараты (папаверин, но-шла, курантил, никоверин).

При тяжелых формах следует использовать кортикостероиды (1-3 мг преднизолона на 1 кг массы) и, кроме того, произвести коррекцию ДВС-синдрома гепарином (по 5-10 тыс ЕД подкожно 2-3 раза в сутки), трансфузиями размороженной плазмы и введением контрикала (10-20 тыс ЕД в сутки).

Болезнь Виллебранда (ангиогемофнлия, атромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия) - наследственная комбинированная поликомпонентная геморрагическая гемостазиопатия, встречающаяся у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая картина и диагностика. Вследствие недостатка фактора Виллебранда нарушается сосудисто-тромбоцитарный и вторичный гемостаз. Поэтому у больных отмечается кровоточивость по микроциркуляторному (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии) и макроциркуляторному (межмышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы) типам.

Показатели гемостазиограммы: значительное удлинение времени кровотечения по Дbюку (более 3 мин при норме 1-3 мин) или по Айви (более 7 мин при норме 2-7 мин), нормальное содержание тромбоцитов в крови, снижение активности фактора VIII, устраняющееся переливанием плазмы здорового и больного гемофилией А, эффект сохраняется при однократной трансфузии 24-78 ч; в случае гемофилии А - 4-6 ч; уменьшение адгезии тромбоцитов на стекле, снижение агрегации под действием ристоцетина.

Лечение. В период кровотечений вводятся 1-2 дозы криопреципитата 1 раз в день или через день. При анемии осуществляются гемотрансфузии. Целесообразно назначать контрикал, ЭАКК, АТФ, антигемофильную, плазму, при маточных кровотечениях - сокращающие средства. Профилактического лечения нет, следует избегать травм. Трудоспособность ограничена.

Геморрагические приобретенные поликомпонентные гемостазиопатии (геморрагические синдромы) - вторичные поражения системы гемостаза, встречающиеся при заболеваниях печени, костного мозга, лучевой болезни, раке, инфекционных заболеваниях и т. д. Характеризуются множественностью, непостоянством и различной выраженностью гемостатических дефектов, обусловленных основным процессом.

Лечение связано с терапией основного заболевания, хотя по показаниям гемостазио- и коагулограммы необходимо проводить гемостатическкую коррекцию дефицитных сосудистых, тромбоцитарных и коагуляционных нарушений.

ДВС КРОВИ (ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, ДВС- ИЛИ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) - приобретенная тромбогеморрагическая гемостазиопатия. Наблюдается при акушерской патологии, ИБС, сепсисе, гемолизе, уремии, раке, коллагенозах, гемобластозах, операциях на легких, печени, предстательной железе и т. д.

Патогенез. В основе патологии лежит диффузное внутрисосудистое тромбообразование, вызванное генерализованной или органной (региональной) активацией свертывания крови и тромбоцитов тканевым тромбопластином, вирусами, микробами, метаболитами, катехоламинами и др., что приводит к потреблению факторов свертывания (фибриногена, V, VIII и др.), тромбоцитов и антитромбина III. Развиваются а- или гипофибриногенемия, тромбоцитопения, вначале активируется, а затем снижается фибринолиз, усиливается антикоагулянтная активность вследствие появления продуктов деградации фибрина и фибриногена - ПДФ.

Клинически ДВС крови проявляется 4 клиническими стадиями: тромботической (симптомы шока и (или) блокады микроциркуляции паренхиматозных органов - почек, легких, надпочечников, сердца, головного мозга); тромбогеморрагической (тромбозы микро- и макроциркуляции, инфаркты и появление кровоточивости); геморрагической (множественная, трудно поддающаяся терапии кровоточивость и массивные кровотечения) и восстановительной (остаточные явления тромбозов, инфарктов и геморрагии).

Диагноз. ДВС крови диагностируется по клинической ситуации в связи с определенными заболеваниями и по лабораторному выявлению его гемостазиологических фаз: 1-й - гиперкоагуляционно-тромбоцитопатической (активация системы свертывания крови реакций освобождения, адгезии и агрегации тромбоцитов); 2-й - гипер(нормо)коагуляционной или гипер (гипо)коагуляционной с прогрессирующей тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и вазопатией; 3-й - развернутой тяжелой декомпенсированной поликомпонентной гемостазиопатии; 4-й -компенсированной поликомпонентной гемостазиопатии.

Лечение ДВС-синдрома сводится к воздействию на основное заболевание и коррекции гемостатических и протеолитических изменений (свежецитратная плазма, антитромбин III, фибриноген, антипротеазы, сосудоукрепляющие средства и др.).

ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ТРОМБОФИЛИЯ, ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ИЛИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНb) - патологическое состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию вследствие врожденного, наследственного или приобретенного нарушения системы гемостаза, приводящего к утрате одной из ее основных функций - поддержания циркулирующей крови в жидком состоянии.

Патогенез. Тромбообразование может захватывать сосуды микроциркуляции (чаще как проявление гиперкоагуляционно-тромботической формы ДВС-синдрома с распространенным тромбированием капилляров одного или нескольких органов) и (или) макроциркуляции (вены, артерии).

Образование тромбов в артериях, венах и капиллярах имеет различный патомеханизм. Однако общими для любого тромбо-образования являются количественные и (или) качественные нарушения физиологических реакций сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гемостаза, приводящие к появлению тромбоцитарных (преимущественно в капиллярах и артериях) и кровяных, смешанных (чаще в венах") тромбов. Последние количественно аналогичны кровяному сгустку, образующемуся при свертывании крови в пробирке, и формируются главным образом в венозном русле нижних конечностей и малого таза. Они часто являются причиной тромбоэмболии легочной артерии.

С клинических позиций наибольшее практическое значение имеет тромбогенез, неразрывно связанный с атерогенезом, в коронарных артериях, артериальных сосудах головного мозга и периферических артериях.

У здорового человека артериальная стенка препятствует образованию тромбоцитарных тромбов вследствие синтеза ее эндотелием простациклина (простагландина 1₂), активатора плазминогена и антитромбина III, создающих ей тромборезистентность. При повреждении эндотелия или снижении синтеза простациклина тромбоциты адгезируются специальными рецепторами к коллагеновым волокнам субэндотелиальной ткани, соединенными с фактором Виллебранда (ф. VIII; VWF). Активациятромбоцитов коллагеном ведет к активному связыванию рецепторами тромбоцитов факторов Ха, V и IV свертывания крови, дающих протромбиназу. Здесь же сорбируется протромбин. Протромбиназа превращает сорбированный мембраной тромбоцита протромбин в тромбин, являющийся сильнейшим индуцером дальнейшей активации тромбоцитов, что ускоряет процесс агрегации пластинок и образование тромбоцитарного тромба. Кроме того, тромб укрепляет тромбоцитарный агрегат фибрином, переводя фибриноген пластинок в фибрин.

Активация тромбином тромбоцита сводится к освобождению из его эндогенных гранул АДФ, серотонина и катехоламинов, усиливающих агрегабельность и дальнейшую активацию тромбоцитов. АДФ, тромбин, катехоламины и коллаген являются ускорителями активации фосфолипазы А, которая отщепляет от липидов мембраны арахидоновую кислоту. Последняя под влиянием циклооксигеназы превращается в эндоперекиси PGG₂ и PRH₂, в свою очередь тромбоксансинтетазой превращающиеся в ТХА₂ - важнейший фактор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Все эти реакции приводят к формированию белого тромбоцитарного тромба, который реакциями освобождения (в кровоток выделяются катехоламины, ТХА₂, серотонин, АДФ) способствует появлению внутрисосудистых циркулирующих тромбоцитарных агрегатов, блокирующих кровообращение в сосудах микроциркуляции миокарда, головного мозга, vasa vasorum (тромбоцитарный тромбоэмболизм). Выделяющийся фактор роста ускоряет деление фибробластов и гладкомышечных волокон, что ведет к склеротическим изменениям сосудистой стенки и дальнейшей активации тромбоцитов (синдром диссеминированной агрегации тромбоцитов, ДАТ-синдром). Нередко при развитии тромбоцитарного тромба и увеличении количества тромбина и протромбиназы на базе тромбоцитарного тромба формируется сеть фибрина, захватывающая форменные элементы и дающая “флотирующий”, “продолженный” тромб, легко отрывающийся и создающий эмболию.

Образованию красного кровяного тромба, особенно в венозных сосудах, препятствуют антитромбин III, протеогликаны, синтезируемые эндотелием и гладкомышечными клетками. Протеогликаны инактивируют тромбин и Ха. Мощный антитромботический эффект дают тканевые активаторы фибринолиза.

Однако при снижении антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, вызываемой врожденными или приобретенными дефектами, будет происходить внутрисосудистое тромбообразование. Патогенетические факторы приобретенного и врожденного генеза, ведущие к тромбофилии, представлены на схеме (см. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ).

Артериальный тромбоз и тромбоэмболия - наиболее частое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Они наблюдаются при мерцании предсердий различного происхождения; инфаркте миокарда с муральными тромбами; стенозе митрального клапана; аневризме аорты; бородавчатом эндокардите с поражением митрального и аортального клапанов; пороках сердца любого происхождения; травме сосудов; артериите, артериосклерозе; тромбозе легочных вен; открытом овальном окне; протезировании клапанов сердца.

Клиническая картина эмболии артерий характеризуется бурным развитием ишемических нарушений пораженного органа. Она складывается из ряда признаков основного заболевания и симптомов острой ишемии.

Так при эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, похолодание и резкая бледность кожных покровов, изменение поверхностной и глубокой чувствительности, нарушение функции, исчезновение пульсации артерии с уровня ее обтурации.

Тромбоз коронарной артерии сопровождается сильнейшим болевым синдромом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности и нередко гемодинамики (кардиогенный шок). Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминальной грудной жабы. Диагностика острых тромбозов и эмболии артериальной системы основывается на тщательном изучении клинической картины, анамнестических данных и специальных методах исследования. Важны сведения о болезни больного (ревматизме, пороке, предшествующих артериальных эмболиях, наличии хронической артериальной недостаточности). Положение больного на спине с безжизненно вытянутыми ногами характерно для эмболии бифуркации аорты.

Для правильного диагностирования важное значение имеет отсутствие пульса ниже места закупорки. Пульсацию необходимо определять на артериях и пораженной, и непораженной конечности. Это позволит исключить у больного генерализованное заболевание периферических артерий (атеросклероз, эндартериит), при наличии которого обоснованно возникает мысль об остром тромбозе, а не эмболии. Иногда по ходу артерии можно прощупать эмбол. При эмболии в отличие от тромбоза очень характерным является пристенотическое усиление пульсации артерии. При неполной обтурации просвета артерии над местом расположения эмбола появляется систолический шум. Аускультация шума над артериями непораженных конечностей свидетельствует о генерализованном поражении артерий, что отличает острый тромбоз от эмболии.

При остром тромбозе или эмболии, чтобы представить себе локализацию окклюзии, ее протяженность, выраженность сопутствующего артериального спазма, интенсивность коллатерального кровообращения и степень ишемии конечности, кроме клинических данных, следует использовать осциллографию, сфигмографию, радиоизотопное исследование, ангиографию. Делают гемостазиограмму и агрегатограмму. Если при этом диагноз будет не совсем ясным, прибегают к интраоперационной ревизии артерий.

Тромбоз вен является одним из наиболее часто встречающихся видов патологии венозных сосудов. Преимущественно тромботический процесс возникает в венах нижних конечностей.

Н. Н. Малиновский и В. А. Козлов (1976) классифицируют тромбозы вен по анатомическому признаку в зависимости от поражения трех основных сосудистых магистралей: 1) тромбозы бассейнов верхней и нижней полых вен; 2) тромбозы вен портальной системы; 3) тромбозы системы парной и непарной вен.

Тромбообразование в венах может быть 2 типов: флеботромбоз и тромбофлебит.

При флеботромбозе первичным является образование внутри сосуда коагуляционного тромба, а вторично возникают реактивные изменения со стороны сосудистой стенки, способствующие организации тромба.

Если тромбоз развивается вследствие замедления кровотока и изменений в свертывании крови, его обозначают термином “флеботромбоз”, если же в основе тромбоза лежат воспалительные изменения сосудистой стенки - “тромбофлебит”.

Первичной локализацией тромботического процесса, протекающего по типу флебогромбоза, являются сосуды малого диаметра. Для нижних конечностей таковыми являются вены мышц голени.

Гистологические исследования тромбов, удаленных во время операции из вен голени, не выявили каких-либо элементов воспаления. Это доказывает, что тромбоз вен голени в основном протекает по типу флеботромбоза, ведущими патогенетическими моментами которого являются замедление кровотока и изменения свертывания крови.

При флеботромбозе образуется очень рыхлый конгломерат из тромбоцитов и фибрина, плохо фиксированный к сосудистой стенке и представляющий наибольшую опасность эмболии легочной артерии.

Острый флеботромбоз глубоких вен голени и бедра может быть асептическим (застойным), септическим (инфекционным) и вторичным. Под острым флеботромбозом имеется в виду формирование пристеночного и закупоривающего тромба в наружной подвздошной, бедренной или подколенной вене при условии первично неповрежденной сосудистой стенки.

Клинически при тромбофлебите на первый план выступают острые воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм. Флеботромбозы в противоположность тромбофлебитам из-за отсутствия воспалительной реакции стенки вены отличаются “немым” клиническим началом. Явные признаки воспаления венозной стенки и окружающей ткани свидетельствуют о далеко зашедшем процессе со сращением тромба с сосудистой стенкой и вторичным ангиоспастическим синдромом. Наблюдаются такие формы, при которых различий между тромбофлебитом и тромбозом почти нет.

Различаются острые тромбофлебиты и посттромбофлебитический синдром. По виду пораженных вен - поверхностные, магистральные и глубокие. Острый поверхностный тромбофлебит характеризуется внезапным началом, повышением температуры до 38-39 °С, нередко с предшествующим ознобом. Типична выраженность местных воспалительных явлений: появляются сильные боли, инфаркт по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, развивается перифлебит, проявляющийся местным отеком тканей. В связи с этим увеличивается объем голени и бедра.

При посттромбофлебитическом синдроме отмечаются уплотненные тяжи по ходу поверхностных вен, болезненность их не выражена и возникает только при надавливании. Отека конечностей и трофических расстройств не отмечается. При переходе тромбообразования на глубокие вены происходит нарушение гемодинамики: появляются отечность стопы и голени, пастозность и напряжение мягких тканей. Пребывание на ногах вызывает тупые, распирающие боли в мышцах. Развиваются трофические расстройства в области голени: индурация и пигментация кожи с образованием длительно не заживающих, не поддающихся консервативной терапии язв.

При флеботромбозе клиническая картина отличается малосимптомностью. Как правило, за несколько дней до клинического проявления локализованного тромбоза у больных появляется болезненное сдавление мышц голени и бедра, не проходящее при изменении положения конечности. Больные жалуются на парестезии, чувство тяжести и усталости в ноге, реже - острые, раздирающие боли. При пальпации вена плотная, болезненная. Подобные явления обусловлены не воспалением, а спазмом тромбированных вен и явлениями региональной ишемии застойного характера: цианоз и развитие отека здесь носят более острый и демонстративный характер, чем подобная флебалгия при остром тромбофлебите. Вначале конечность теплая, кожная температура над ней остается в норме. При выраженном тромбозе венозный спазм рефлекторно переходит и на артерии конечности, вызывая острый ишемический синдром, называемый псевдоэмболизмом или белой болевой флегмазией. Но в отличие от острой артериальной непроходимости на почве эмболии или тромбоза при венозном тромбозе приподнятое положение больной конечности заметно облегчает боли, быстро уменьшаются цианоз кожи и отек мягких тканей. Отек конечности и изменения окраски не являются ранними симптомами процесса и появляются на 2-4-й день после начала заболевания. К 7-8-му дню флеботромбоза развиваются воспалительные реакции, и процесс приобретает все признаки тромбофлебита.

При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе внезапно появляются умеренной интенсивности боли в паховой области, иррадиирующие в дистальные отделы конечности. Быстро развивается отек, захватывающий конечность, нижние отделы живота, поясничную область. Прекращение венозного оттока при сохранении артериального притока приводит к значительной потере крови и развитию гиповолемического состояния, вплоть до циркуляторного шока. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов и их спастическое состояние вызывают острую ишемию конечности, проявляющуюся резкими болями в дистальных отделах, нарушением чувствительности в области стопы и нижней трети голени, отсутствием пульсации артерии, начиная с уровня подколенной, а иногда и бедренной.

Характерным клиническим признаком является болезненность при пальпации в скарповском треугольнике. При несвоевременной диагностике прогрессирование тромбоза и артериальная недостаточность могут привести к гангрене конечности. Илеофеморальный тромбоз отличается от артериальной эмболии с вторичным тромбофлебитом последовательностью развития острой ишемии и венозной, недостаточности. Признаки ишемии при первичном венозном тромбозе появляются вслед за нарушением венозного оттока. Постэмболический тромбофлебит сначала дает острую ишемию, а затем симптомы венозной недостаточности, и отек при нем имеет менее распространенный характер.

Тромбоэмболия легочной артерии является опасным осложнением многих заболеваний (сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко осложняет послеоперационный период, течение беременности и послеродового периода. Главной причиной эмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Основными симптомами являются внезапная одышка, боли в груди, страх, коллапс, цианоз лица или верхней половины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокрота, повышенная температура, упорная тахикардия, развиваются инфарктная пневмония-, шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обедненеие сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легочной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают лежать низко (дифференциальное отличие от острой сердечной недостаточности).

Диагностика тромботических заболеваний вен включает непосредственный осмотр больного, выявляющий клинические признаки заболевания, а также ряд различных проб, тестов и лабораторно-инструментальное обследование. К ним относятся функциональные пробы (определение времени кровенаполнения конечности, лобелиновая проба, сгибание стопы, симптом “кашлевого толчка”, компрессионная проба и др.); ультразвуковая флоуметрия, флебография, радиоизотопное исследование, ЭКГ, гемостазиограмма. При тромбоэмболии легочной артерии, кроме того, имеют значение специальные методы исследования: радиоизотопный метод исследования легких, измерение давления в правых отделах сердца и ангиопульмонография.

Диагностика тромбофилических гемостазиопатий. В анамнезе у больных и их родственников имеются указания на тромбозы, инфаркт миокарда, тромботический мозговой инсульт, тромбоэмболии легочной артерии, раннее развитие варикозного изменения вен с последующим тромбообразованием в них. Характерно также появление тромботических проявлений и ДВС крови после травм, операции, во время беременности или в послеродовом периоде, при приеме гормональных контрацептивов и др.

Для врожденной наследственной тромбофилии характерно возникновение тромбозов без видимых причин, начиная с раннего детства и у молодых лиц.

Наряду с характерной клинической картиной тромбоза вен, артерий и капилляров уточнение диагноза производится с помощью инструментальных методов исследования (ангио-, сцинти-, термография, радиоизотопная и ультразвуковая диагностика и др.). Однако наиболее важным для патогенетической диагностики, лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболии являются исследования функционального состояния системы гемостаза на основе коагулограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы и агрегатограммы.

Эти исследования позволяют выявить нарушения в коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом, антикоагулянтном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза, то есть основные патогенетические звенья тромбогенеза.

Наиболее информативными тестами для выявления пред- и тромботического состояния являются: каолин-кефалиновое время, содержание РКМФ, ПДФ, агрегатограмма с агонистами

(АДФ концентрации 0, 5-2 ммоль/л, адреналин, норадреналин, коллаген, тромбин, арахидонсдаая кислота), спонтанный, хагеманзависимый и эуглобулиновый фибринолиз, р-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, уровень факторов 3 и 4 тромбоцитов, AT III, протеины С и S. Очень важную информацию можно получить, используя иммуноферментные и моноклональные методы исследования свертывающих и антитромботических факторов.

Лечение. Для лечения тромбозов используются антикоагулянты (гепарин и антитромбин III, фенилин, дикумарин, синкумар, пелентан, фепромарон и др.), антиагреганты (трентал, курантил, эскузан, аспирин, индометацин, реополиглюкин, реопирин (пирабутол) и др.), фибринолитические препараты (никотиновая кислота, стрептокиназа, компламин, целиаза, авелизин, фибринолизин, стрептодеказа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена), дефибринаторы (арвин, анкрод и др.) в сочетании со свезамороженной плазмой как источником AT III, плазминогена, протеинов С и S.