Глава VIII. Аллергические болезни

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. Аллергия - своеобразная повышенная чувствительность организма человека к белкам и гаптенам -представляет собой реакцию, развивающуюся на измененной иммунологической основе (с элементами иммунодефицита) в ответ на воздействие чужеродных субстанций - аллергенов, при которой наблюдается повреждение органов и тканей.

Данное понятие ассоциируется и с целым рядом аутоиммунных заболеваний (синдром Лайелла, болезни иммунных комплексов и др.), которые нельзя назвать чисто аллергическими, однако в практике врача-аллерголога эти заболевания часто встречаются, имеют смешанный генез, легко трансформируются друг в друга.

Диагностика и лечение аллергических заболеваний, заболеваний аутоиммунного генеза в значительной мере взаимосвязаны с механизмом развития, характером и количеством аллергенов, аутоантигенов, типом специфических иммуноглобулинов, их авидностью (специфичностью).

К чисто аллергическому относится реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции; к аутоиммунным - иммуноцитотоксический и иммунокомплексный типы. При развитии клеточного (тканевого, замедленного) типа реакции прослеживается смешанный генез - могут наблюдаться признаки не только клеточного, но и реагинового типа.

ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ.

Реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Чаще развивается при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (пыльце растений, бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, гаптенам -химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).

Иммунологическая фаза реакции включает неспецифическую -взаимодействие аллергена с макрофагом - и специфическую -выработку к аллергену через систему кооперации Т₂-хелперов и В-лимфоцитов специфических антител (реагинов, Е-иммуноглобулинов) - реакции.

Циркулируя в кровотоке, Е-иммуноглобулины оседают на тучных клетках, железистых образованиях, гладкомышечных элементах, прежде всего в органах, на которые оказывает воздействие аллерген.

Патохимтеская фаза реакции заключается в том, что при появлении аллергена тучные клетки гранулируют и обильно выделяют биологически активные вещества: 1) гистаминоподобные, которые вызывают в “шоковом” органе капилляропатию и отек окружающих тканей; 2) эозинофильный, нейтрофильный хемотаксические факторы анафилаксии, различные протеазы - медиаторы воспаления, способные вызывать вторичные клеточные реакции в “шоковом” органе. Последние наиболее значимы в развитии более тяжелого течения бронхиальной астмы.

Патофизиологическая фаза реакции может проявляться риноконъюнктивитом, ларинготрахеитом, бронхиальной астмой, анафилактическим шоком, пищевой аллергией, атоническим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке.

Диагностика реакций реагинового типа осуществляется на основании: 1) аллергологического анамнеза; 2) клинических проявлений; 3) скарификационных проб с аллергенами; 4) лабораторных методов исследования - определении специфических IgE с помощью радиоаллергосорбентного теста или иммуноферментного анализа.

Лечение. 1. Отстранение больного от контакта с аллергеном является крайне важным на раннем этапе заболевания, так как при отсутствии выраженных клеточных пролиферации в “шоковом” органе аллергическая реакция полностью регрессирует.

2. Специфическая иммунотерапия (СИ) - наиболее эффективна при лечении реагинового типа реакции. В процессе СИ вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE). В последние годы СИ получила общее признание. Существуют депонированные аллергены, которые при проведении СИ более удобны, так как число введений их резко сокращено. Это достигается путем сорбции аллергенов на гелях минеральных солей (фосфата цинка), на органических веществах, путем обработки аллергена химическими веществами или конъюгации его с поливинилпирролидоном и др. СИ начинают проводить больным поллинозом за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время.

3. Неспецифическая терапия. Больным могут назначаться лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), нестероидные противовоспалительные средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и способствующие резкому снижению выброса биологически активных веществ при аллергии из тучных клеток, уменьшающие гиперреактивность слизистой оболочки бронхиального дерева:

1) кромолин-натрий (интал) - при необходимости 4, 6, 8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме, терапевтический эффект наступает через 2-3 нед;

2) динатрий кромогликат (кропоз) (5 мг в одной дозе аэрозоля) - вместо интала при наличии неспецифической реакции на его микрокристаллы при высокой реактивности бронхиального дерева;

3) ломусол - в виде 2 % раствора в аэрозолях при рините;

4) оптикром - 2 % раствор, 1-2 капли 3-6 раз в день при конъюнктивите;

5) налкром (100 мг в одной капсуле) - 2 капсулы 3-4 раза в день за 20 мин до еды при пищевой аллергии;

6) дитэк (1 мг интала и 0, 05 мг фенотерола) - дозированный аэрозоль при бронхиальной астме;

7) недокромил натрия (тайлед, натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты) - 1 % раствор, 2 мг (суточная доза 10, 4 мг) - обладает более выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, чем интал. Тайлед может усиливать терапевтический эффект р₂-агонистов, глюкокортикоидных препаратов при лечении бронхиальной астмы.

Биологический эффект от воздействия гистамина и гистаминоподобных веществ при аллергических ринитах, атонических дерматитах, крапивнице может уменьшаться при лечении гистаглобулином, иглорефлексотерапии, которые позволяют повысить активность гистаминазы и других факторов, связывающих гистаминоподобные вещества, а также под влиянием антигистаминных препаратов, блокирующих hi-рецепторы.

Антигистаминные препараты первого поколения обладают холинолитическим, седативным, снотворным действием, снижают мышечный тонус, потенцируют действие алкоголя и оказывают противогистаминный эффект в течение 4-5 ч (тавегил -до 8 ч). Это производные этаноламина (димедрол), этилендиамина (супрастин), хинуклидина (фенкарол), фенотиазина (пипольфен), гидрофумарата (тавегил) и др.; их лучше назначать пациентам в условиях стационара или при наличии больничного листа.

Антигистаминные средства второго поколения не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают побочными эффектами и назначаются амбулаторно. Их действие продолжается в течение суток. Этолоратадин (кларитин) (1 табл.-10 мг), эбастин (кестин) (1 табл. - 10 мг), цетиризин (зиртек) (1 табл. - 10 мг), астемизол (гисманал) (1 табл. - 10 мг, выводится до 3-4 нед).

При аллергической реакции немедленного типа в качестве противовоспалительной терапии наряду с тайледом используются глюкокортикоиды в виде противоаллергической, антипролиферативной терапии при бронхиальной астме, аллергических ринитах. Это аэрозоли беклометазона (альдецина), флунизолида (ингакорта), будесонида, мометазона (назонекса). При анафилактическом шоке глюкокортикоиды в виде преднизолона или медрола используются в качестве заместительной, противошоковой терапии.

При симптоматической терапии чаще используются адреномиметики в виде деконгестантов при аллергических ринитах (псевдоэфедрин в составе клариназе или нафтизин - а-адреномиметик), неселективных адреномиметиков при анафилактическом шоке (адреналин), селективных р, -адреномиметиков короткого (фенотерол, сальбутамол, тербуталина сульфат) и длительного (кленбутерол, формотерол) действия при бронхиальной астме.

Иммуноцитотоксический тин реакции. Этот тип реакции обусловлен изменением отдельных фрагментов клетки (ее оболочки или внутриклеточных органелл). Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоантигенов.

Иммунологическая фаза. Макрофаги, соприкасаясь с аутоантигенами, способствуют запуску механизмов специфического иммунитета. Т-хелперы через систему В-лимфоцитов обеспечивают выработку специфических иммуноглобулинов (IgG), которые на фоне аутоантигена - измененного локуса пострадавшей клетки - активизируют неспецифические реакции защиты с участием комплемента.

Патохимическая фаза реакции. На фоне IgG и комплемента наблюдается чрезмерная активация лизосомальных ферментов, пенетрация и разрушение мембран клетки. Под влиянием этих факторов на аутоиммунной основе развиваются иммуноцитолиз, апаптоз. Клетки с признаками аутоантигенов разрушаются.

Патофизиологическая фаза реакции. Ряд заболеваний, на фоне которых развивается данный тип реакции, могут протекать крайне остро и угрожать жизни пострадавшего (синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезные варианты дерматита). Заболевания с подострым, хроническим, прогрессирующим течением (рецидивирующий и прогрессирующий дерматит), легочные обструктивные заболевания, подострый прогрессирующий гломерулонефрит, дилатационный тип кардиомиопатий, хронический агрессивный гепатит, эндоартериозы и др. также могут иметь неблагоприятный прогноз.

В диагностике данного типа реакции решающее значение имеют клинические данные и показатели иммунограммы (тенденция к повышению IgG и активация комплемента).

Лечение. Определяющее значение при данном типе реакции имеет симптоматическая терапия, в состав которой на фоне дезинтоксикационных мероприятий включаются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, направленным на сдерживание разрушительных аутоиммунных реакций - иммуноцитолиза клеток. Используются глюкокортикоиды в виде пульстерапии в адекватных дозах (при синдромах Лайелла, Стивенса-Джонсона); при подострых, хронических заболеваниях глюкокортикоиды назначаются в виде интермиттирующей пульс-терапии или курсовой терапии на срок один и более месяца в зависимости от характера течения заболевания.

Дезинтоксикационная терапия включает кровезаменители (реополиглюкин, реоглюман), солевые растворы (раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, лактасол), препараты на основе поливинилпирролидона (гемодез).

Антиоксидантная терапия проводится витаминами С. Е, А.

Иммунокорригирующая терапия назначается при улучшении состояния больных. Выбор иммунокорригирующих препаратов зависит от изменения иммунограммы.

Иммунокомплексный тип реакции. Одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии.

Аллергены: под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ отдельные локусы белков, циркулирующих в кровотоке, видоизменяются и приобретают чужеродность (антигенность).

Иммунологическая фаза. С помощью В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазмоциты, продуцируются специфические антитела (низкой авидности) IgG и IgM, которые вместе с антигеном - видоизмененными локусами циркулирующих белков -образуют иммунные комплексы (ИК).

Патохимическая фаза. ИК на фоне избытка аутоантигенов активизируют систему комплемента, с помощью которого они легко прилипают к эндотелию сосудистой стенки, пенетрируют его и накапливаются у базальной мембраны наружной оболочки сосудов.

В местах скопления ИК нарастают клеточная инфильтрация, активация комплемента, накапливаются биологически активные вещества, под влиянием которых нарушаются микроциркуляция, а также целостность наиболее мелких сосудистых образований.

Патофизиологическая фаза. Клинические проявления в виде капилляротоксикоза, капилляропатии в большей мере выражены в органах, богатых сосудистыми образованиями, - альвеолярно-капиллярных структурах, боуменовой капсуле, подсосочковом слое кожи и др.

Перечень заболеваний, на фоне которых наблюдается подобная реакция, весьма разнообразен. Это сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции, местные реакции Артюса-Сахарова (на месте введения лекарств), синдром Гудпасчера, капилляротоксикозы различной этиологии, атеросклероз, гломерулонефриты, хронические заболевания, на фоне которых наблюдаются нарушения микроциркуляции.

Диагностика. Наряду с характерными проявлениями этого типа реакции при исследовании иммунограммы имеет значение повышение активности комплемента, увеличение ЦИК (их уменьшение не исключает данный тип реакции), увеличение IgG, IgM.

Лечение. Отстранение от контакта с аллергеном (элиминация) осуществляется проведением дезинтоксикационной терапии, гемосорбции или плазмафереза (с моноклональными антителами, захватывающими избыток антигена в кровотоке).

Эффективна антиоксидантная терапия. В случаях нарастающего нарушения микроциркуляции решается вопрос о применении иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами - аспирином и др. при отсутствии лекарственной аллергии к ним.

В зависимости от показателей гемограммы проводится коррекция реологических свойств крови, возможно применение антиагрегантов.

Клеточный, тканевой (замедленный) тип реакции. Аллергены: инфекционные, тканевые антигены, гаптены и др.

Иммунологическая фаза. Макрофаги с помощью интерлейкина-1 являются исходным этапом запуска специфического иммунного ответа на наличие инфекционных, тканевых антигенов, гаптенов и др. Ti-хелперы через систему интерлейкинов приводят к появлению специфических Т-киллеров, которые, как свидетельствует гистоморфологическое исследование в ассоциации с другими клетками (эозинофилами, микро- и макрофагами, лимфоцитами), характерны для данного типа реакции.

Патохимическая фаза. Выделяемые при этом различные биологически активные вещества (типа лимфокинов) ведут к формированию местной сосудистой и тканевой реакции, которая в отличие от реагинового типа возникает через 21-48 ч.

Патофизиологическая фаза реакции может проявляться инфекционным ринитом, фаринголарингобронхитом, неатопической бронхиальной астмой, альвеолитами, эозинофильными инфильтратами, заболеваниями инфекционно-аллергического генеза-ревматизмом, миокардитами, нефритом и др.

Степень проявления клеточного типа реакции в значительной мере зависит от выраженности приобретенного или транзиторного иммунодефицита. Данный тип реакции может сочетаться с другими - реагиновым, цитотоксическим, иммунокомплексным.

Диагностика. При диагностике учитываются анамнез, клинические данные, повышенная чувствительность к инфекционным антигенам, выявляемая с помощью кожных проб, в реакциях подавления миграции лейкоцитов, определения сенсибилизации лимфоцитов и др.

Лечение. При клеточном типе реакции в ряде случаев проводятся этиотропная (включая антибиотики при необходимости) и симптоматическая терапия. В случаях сочетания клс точного и иммуноцитотоксического типа (прогрессирующая неатоническая астма, астматический статус и др.) в составе комплексной терапии важное место занимают глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным, антипролиферативным действием. В зависимости от ситуации глюкокортикоиды могут назначаться при острых аллергических реакциях в виде пульс-терапии (до 0, 5-1 г солу-медрола) в течение 2-3 да (токсидермия, астматический статус, синдром Лайелла и др.).

При развитии эозинофильных инфильтратов медрол в таблетках (0, 4 мг) назначается в виде инициирующей терапии (индукция ремиссии) до 32-44 мг в сутки (до 7-10 дн) с переходом на долговременную противовоспалительную терапию в той же дозе сроком до 2 нед (при инициирующей терапии суточная доза медрола распределяется на утро, обед и вечер, при долговременной терапии - на 2 раза, утром и в обед). В последующем медрол назначается в альтернативном режиме (до 3, 5-4 нед), т.е. препарат дается через день, затем лечение проводится в режиме отмены - снижается доза медрола на 4 мг за 1 или 2 нед. Подобный режим лечения рекомендуется при сывороточной болезни с тяжелым течением (иммунокомплексный тип реакции).

Глюкокортикоиды в аэрозолях в дозированной форме в виде беклометазона (альдецина, 250 мкг), флунизолида (ингакорта, 250 мкг), синтариса (25 мкг, с насадкой для полости носа), негалогенизированной формы будезонида с минимальным побочным эффектом (50 и 200 мкг, с насадкой для полости носа и для бронхиального дерева) в настоящее время вполне себя оправдали в лечении бронхиальной астмы и аллергических ринитов в сочетании с препаратами интала и при необходимости - с р₂-агонистами при бронхиальной астме.

Иммунокорригирующая терапия: исследование иммунологического гомеостаза в данной ситуации может сориентировать врача на то, какие иммунокорригирующие препараты назначать предпочтительно, они разнообразны по происхождению.

1. Иммуностимуляторы бактериального происхождения показаны длительно болеющим со снижением IgA и активности макрофагов:

• рибомунил (содержит протеогликаны клебсиеллы пневмонии и рибосомы гемофилюс инфлюэнцы, пневмококка, стрептококка, клебсиеллы пневмонии) - курс лечения: 3 табл. утром натощак в первые 3 нед ежедневно в первые 4 дн каждой недели, в последующие 5 мес - в первые 4 дн каждого месяца при неатопической бронхиальной астме, ринитах;

• бронховаксон (лиофилизированный бактериальный лизат, 1 капсула - 7 мг) - в течение 10 дн по 1 капсуле ежедневно в острый период при рините, бронхите, затем по 1 капсуле 1 раз в 10 дн (до 3 мес).

2. Биологические препараты:

• лизоцим в каплях, для ингаляций - при острых заболеваниях дыхательных путей;

• интерфероны (интерферон лейкоцитарный, интрон - рекомбинантный интерферон альфа-2b) - при вирусных заболеваниях, при ОРВИ на фоне бронхиальной астмы;

• препараты вилочковой железы: вилозен, капли в нос - при снижении Т-супрессоров и высоких IgE; тималин, 10-20 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дн, повторный курс -через 1-6 мес при снижении Т-хелперов;

• миелопид (В-активин) подкожно, внутривенно - при синдроме недостаточности антител, по 2 мг/м² поверхности тела. Курс 3-5 инъекций через день при тяжелых формах пневмоний;

• плазма (противостафилококковая, противокоревая, противогриппозная).

3. Синтетические лекарственные вещества:

• левамизол (декарис) - по 50-100 мг ежедневно 3 дн подряд с перерывом 3-4 дн в течение 2-3 нед при снижении Т-супрессоров с наличием гиперпролиферативных реакций -повышении IgE;

• нуклеинат натрия - при умеренном снижении Т- и В-клеток, при снижении лейкоцитов в периферической крови, 2 % или 5 % растворы внутримышечно 1 раз в день или внутрь по 0, 25-0, 5 г 3-4 раза в день.

4. Витамины С, Е, А, антиоксидантная терапия, коррекция Т-клеточных иммунодефицитов.

5. Препараты растительного происхождения: настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий, препараты солодки.

Для иммунной коррекции в -комплексной терапии крайне важны санаторно-курортное лечение, сбалансированное питание с адекватным содержанием белков, микроэлементов, нуклеиновых кислот и др., а также лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с восстановлением физиологического содержания микробов в толстом кишечнике и устранением возможной суперинфекции.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (АД). Этиология и классификация. Дерматит - острое воспаление кожи, возникающее под воздействием экзогенных или эндогенных факторов. В отличие от экземы, хронического рецидивирующего заболевания с полиморфизмом сыпи и полиэтиологичностью факторов, дерматит имеет более короткое течение (исчезает после устранения факторов) и менее полиморфное проявление.

Аллергический дерматит подразделяется на: 1) контактный аллергический (от воздействия экзоаллергенов - пыльцовых, бытовых, эпидермальных, пищевых, компонентов насекомых); 2) токсико-аллергический (токсидермии, возникающие чаще при парентеральном введении гаптенов, сопровождающиеся выраженными дисметаболическими изменениями вследствие системных поражений кожных покровов); 3) атонический (сочетание атонических респираторных заболеваний с хроническим рецидивирующим поражением кожи - экземой); 4) фиксированную эритему.

Развитию аллергического дерматита способствуют наследственная предрасположенность, эндокринопатии и другие внутриорганные изменения. Среди сенсибилизаторов в развитии АД наибольшее значение имеют различные гаптены в виде лекарственных веществ. В производственных условиях причиной возникновения АД могут быть динитрохлорбензол, фенолформальдегид, эпихлоргидрин, скипидар, соли хрома, никеля, титана, ртути, компоненты акрилнитратов, урсол и др.

Клиническая картина. При контактном аллергическом дерматите отмечаются моновалентная сенсибилизация, обратное развитие при устранении аллергена. В местах контакта с аллергеном наблюдаются участки гиперемии с наличием отдельных элементов - папул или пузырьков. При возникновении контактного аллергического дерматита имеет значение концентрация аллергена, при повторном контакте дерматит проявляется при минимальных его концентрациях.

Клинические проявления токсидермии отличаются полиморфизмом, диссеминированными высыпаниями в виде сплошной гиперемии, отеком собственно кожи, диффузным распространением различных элементов - папул или розеолезно-эритематозных высыпаний, сопровождающихся интенсивным зудом, общими реакциями (повышением температуры тела, перераспределительным лейкоцитозом).

Атонический дерматит характеризуется рецидивирующим хроническим течением, полиморфностью высыпаний, симметричным расположением элементов на фоне атонических респираторных изменений или пищевой, инсектной аллергии.

Фиксированная эритема появляется на кожных покровах или слизистых оболочках в виде одного или двух пятен с резко очерченными краями размером до 2-8 см. Периферическая зона пятен может быть несколько возвышенной.

При контакте с химическими веществами в условиях производства может развиться простой контактный дерматит, на фоне которого часто возникает контактный аллергический с последующим возможным развитием токсико-аллергического дерматита с полисистемными проявлениями. При контакте с лекарствами вначале это может быть контактный аллергический дерматит (кисти, шея, лицо) или аллергический ринит (в местах наибольшего контакта с аллергенами в виде аэрозолей). Возможна трансформация этих изменений в токсико-аллергическую (в виде токсидермии) или аутоиммунную (синдром Лайелла или Стивенса-Джонсона) реакцию.

Лечение. 1. Отстранение от контакта с аллергеном (см. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ).

2. Специфическая иммунотерапия заслуживает внимания и осуществляется при аллергии к пыльцовым, бытовым аллергенам.

3. Антигистаминные препараты: димедрол (в таблетках - 50 мг в сутки, в виде 1 % раствора - по 1 мл подкожно 2 раза в сутки); тавегил (в таблетках - 1 мг 2 раза в сутки, в виде 0, 1 % раствора-по 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки); супрастин (в таблетках - 25 мг 2-3 раза в сутки, в виде 2 % раствора - 1 мл внутримышечно или в капельнице на изотоническом растворе). При наличии неврозоподобных реакций назначаются антигистаминные препараты первого поколения, обладающие выраженным седативным и миорелаксантным эффектом, - производные фенотиазина (пипольфен - 25 мг 2-3 раза в сутки внутрь или 1 мл 2, 5% раствора внутримышечно) или производные ципрогептадина (перитол - 4 мг 3 раза в сутки).

Работающим пациентам назначаются антигистаминные препараты второго поколения, не снижающие умственной и физической трудоспособности (лоратадин или кларитин, эбастин или кестин, гисманал или астемизол - 1 табл. (10 мг) 1 раз в сутки).

4. При токсидермии: полное отстранение от пищевых аллергенов - голод в течение 3 дн с соблюдением питьевого режима; дезинтоксикационная терапия в виде капельниц с физиологическим раствором, до 1 л в сутки (2-3 дн); очистительные клизмы; прием энтеросорбентов в виде белосорба, активированного угля, до 25 г в сутки.

5. При выраженной общей реакции, диссеминированной аллергической, кожной реакции для быстрого устранения их назначаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон внутримышечно, 60-90 мг, или преднизолонгемисукцината лиофилизат в капельнице, 90-120 мг, в течение 2-3 дн.) При наличии ограниченной (локальной) аллергической реакции могут быть использованы глюкокортикоиды для местного применения -элоком в виде мази или геля 1 раз в сутки.

6. При пищевой аллергии с проявлениями дерматита целесообразно принимать нестероидные противовоспалительные препараты - кромолин-натрий (налкром, 2 капсулы 3-4 раза в день за 20 мин до еды).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ включает заболевания, которые развиваются на аллергической, аутоиммунной и дисметаболической основе.

Этиология. Заболевание вызывают лекарственные белок-содержащие аллергены (плазма, сыворотки, вакцины, ферменты), полисахариды (гемодез реополиглюкин), гаптены (различные полусинтетические пенициллины, дюрантные пенициллины, цефалоспорины (цепорин, цефалексин и др.)

Вся группа левомицетина, синтомицин

Новокаин, тримекаин, дикаин, анестезин, прокаин, новокаинамид, бисептол, алмагель-А, ПАСК, гипотиазид, фуросемид, триампур, бутамид, букарбан и др.

Аминогликозиды (мономицин, гентамицин, неомицин, канамицин, мицерин и др.)

Рондомицин, метациклин, олететрин, олеандомицина фосфат, вибрамицин

Анальгин, бутадиен, реопирин, антипирин, бруфен, баралгин

Препараты фенотиазинового ряда

(аминазин, пропазин, френолон, этаперазин, тиоридазин, терален и др.)

Супрастин

Вся группа барбитуратов, теофедрин, валокордин, пенталгин

Йопагност, йодолипол, билигност, пропилйодон, миодил, раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан и др.

Клиническая картина. Клинические проявления лекарственной аллергии могут быть весьма полиморфны и протекать под “маской” основного заболевания на начальном этапе ее формирования. В связи с этим врач должен заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии не только в случае, если на фоне основного заболевания возникает новая реакция (крапивница, дерматит, реакция на месте введения лекарств по типу Артюса-Сахарова - уплотнение, гиперемия), но и при ухудшении течения основного заболевания. Например, при заболеваниях мочевыделительной системы это может быть нарастание протеинурии, форменных элементов в мочевом осадке; при заболеваниях органов дыхания - нарастание обструктивного синдрома. Подобные сдвиги особенно подозрительны на лекарственную аллергию при продолжающемся лечении пациента по-поводу основного заболевания в течение 5-7 дн. Это связано с тем, что первые аллергические реакции на применяемое лекарство могут возникать в очаге поражения, например реакция волдырного типа или отек Квинке после лечения рожистого воспаления появляются в местах обратного развития воспаления на инфекционной основе.

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла - распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока (см. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК).

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами - аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

Лекарственная профессиональная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями -в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период.

Для избежания лекарственной аллергии и для ее возможного прогнозирования у пациентов важно учитывать не только клинические проявления, но и данные аллергологического тестирования и аллергологического анамнеза.

При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить следующее:

1) регистрировались ли аллергические заболевания у пациента и у его родственников;

2) на какие лекарственные препараты отмечалась аллергическая реакция;

3) какая аллергическая реакция регистрировалась у пациента при приеме лекарств - быстрая или замедленная, местная или общая. Быстрые, немедленные и общие реакции крайне опасны для жизни пациента и требуют особой осторожности при назначении лекарств;

4) возникали ли реакции в анамнезе при вакцинировании пациента;

5) какими кожными заболеваниями болел или болеет больной (микозы, онихомикозы и др.). У подобных пациентов могут возникать аллергические реакции на антибиотики, при производстве которых используются технологии на основе культуры по выращиванию грибов;

6) имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим, пыльцовым, производственным и другим аллергенам.

При наличии аллергии у пациента эти данные должны не только регистрироваться в амбулаторной карте, но и выноситься на первый ее лист с учетом результатов аллергологического тестирования, аллергологического обследования. Это значит, что такие пациенты должны быть проконсультированы у врача-аллерголога. Наряду с этим при подозрении на лекарственную аллергию целесообразно провести тест деструкции тучных клеток с лекарственными препаратами, к которым предполагается аллергическая реакция, а также с препаратами, к которым можно прогнозировать повышенную чувствительность, так как они могут быть в виде примесей или отдельных химических радикалов в составе пищевых продуктов и их консервантов. Этот предварительный этап практически диспансерного наблюдения за пациентами с лекарственной аллергией необходим, так как он позволяет предупредить возможные реакции на лекарства при очередном обращении пациента к врачу и возможном назначении лекарственных препаратов.

Порядок тестирования при назначении лекарств:

1. Аллергологическое тестирование не проводится здоровым людям (при отсутствии какого-либо аллергологического анамнеза).

2. У пациентов с неблагополучным аллергологическим анамнезом перед назначением лекарственных препаратов по медицинским показаниям" аллергологическое тестирование проводится при отсутствии сенсибилизации к гаптенам. Наиболее доступной при этом является подъязычная проба. Положительной пробой считается наличие местной (покраснение, отек) и общей (частота пульса более 10 уд. в минуту, снижение артериального давления более 15-20 мм рт. ст.) реакции через 15-45 мин. При наличии отрицательной подъязычной пробы ставятся скарификационные пробы с теми лекарствами, которые могут вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно в адекватных концентрациях (например, пенициллин в разведении не более 100-1000 ЕД/мл).

3. Пациентам с наличием лекарственной аллергии не назначаются лекарства-аллергены по анамнезу и по результатам лабораторного аллергологического тестирования (с помощью теста деструкции тучных клеток или полоскательного теста, проведенных при диспансерном наблюдении). Перед назначением по медицинским показаниям лекарственных веществ-неаллергенов для этих пациентов проводится предварительно подъязычная проба. Дозировка лекарств, используемых для тестирования, минимальная (антибиотики - 10-100 ЕД/мл, таблетки - 1/4). После проведения подъязычной пробы возможен и следующий этап - накожные пробы (чаще скарификационная). При отрицательных пробах лекарственная терапия по медицинским показаниям этим больным проводится под прикрытием антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол) и при динамическом наблюдении за изменением пульса, АД, эозинофилами перифирической крови в относительных и абсолютных количествах (каждые 3-5 дн).

Л е ч е н и е. См. ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК, КРАПИВНИЦА и др.