Глава IX. Острые отравления 4 страница

Самые тяжелые ОО развиваются после употребления несъедобных грибов. В зависимости от продолжительности скрытого периода ОО делят на: отравления с коротким инкубационным периодом (15 мин - 3 ч) и медленно действующие (с периодом инкубации 4-48 ч). Наиболее опасны вторые.

Медленно действующие отравления вызывают бледная поганка, поганковидные белый (весенний) и вонючий мухомор, строчки и сморчки.

Бледную поганку путают с зеленой сыроежкой, зеленушкой, шампиньоном. Бледная поганка отличается от них булавовидным утолщением (влагалищем) у основания ножки, часто глубоко заходящим в землю, и тонким бахромчатым венчиком (кольцом) в виде манжетки в верхней трети ножки. Растет в июле-сентябре, особенно распространена в дубовых лесах и парках. Содержит токсичные алкалоиды фаллоин, фаллоидин, фаллоизин, фаллин, аманитины. В 100 г свежих грибов (5 г сухих) содержится 10 мг фаллоидина и 13, 5 мг аманитинов. Токсины, за исключением фаллоизина, не разрушаются во время термической обработки и высушивания. Признаки ОО возникают у взрослых после употребления 25 г свежего гриба. Тяжесть ОО обусловливается возрастом, количеством съеденных грибов и содержанием в них альфа-аманитина, который обладает тропизмом к печени, ЦНС, почкам и мышцам. Смертельная доза альфа-аманитина - 0, 1 мг/кг. Аманитины токсичнее фаллоидинов, они действуют через 24-48 ч. Токсины всасываются в желудочно-кишечном тракте, депонируются в печени и почках.

Клиническая картина. Симптомы нарастают постепенно и свидетельствуют о поражении всех основных систем организма, желудочно-кишечного тракта, ЦНС, печени, почек, сердца с развитием ДВС-синдрома. Через 4-5 ч и более после употребления грибов или их отвара появляются тошнота, неукротимая рвота, спастические боли по всему животу, холероподобный стул с примесью крови, резкая слабость, двигательное беспокойство, делирий или оглушение, снижение температуры тела. В дальнейшем иногда отмечается кажущееся улучшение - уменьшение желудочно-кишечных расстройств. На 2-5-е сутки обнаруживаются признаки токсической гепатопатии (увеличение печени и ее болезненность при пальпации, желтуха, печеночные колики), нефропатии (олигурия, дизурические явления), ДВС-синдром (геморрагический диатез, кровоточивость), печеночно-почечная недостаточность (гепатаргия, анурия, судороги, кома). Летальность достигает 50-95 %.

Подобная клиническая картина ОО развивается у съевших поганковидные мухоморы (растут в хвойных лесах и содержат фаллоидин). Часто их принимают за шампиньоны, хотя пластинки у мухоморов от белых до зелено-желтоватых, а у шампиньонов - от розовых до шоколадно-коричневых. Летальность при ОО поганковидными мухоморами около 30-70 %.

Сморчки, строчки токсичны из-за находящейся в них гельвелловой кислоты (гемолитический яд), а строчки - еще и гирометрина, по действию напоминающего яд бледной поганки. Гирометрин разрушается в течение 2-3 нед сушки грибов в хорошо проветриваемом помещении. Гельвелловая кислота растворяется в горячей воде. Поэтому после длительной сушки или многократных провариваний грибов со сливом отвара грибы становятся съедобными.

Клиническая картина. После употребления в пищу плохо отваренных сморчков и строчков или бульона из них через 6-10 ч возникают рвота, боли в животе, диарея, гематурия, признаки гемолитической желтухи и анемия, увеличение печени и селезенки, иногда судороги, симптомы острой печеночно-почечной недостаточности. Умирают 10-50 % пациентов, чаще -на 3-й-4-е сутки ОО при явлениях сердечной недостаточности, часто в коматозном состоянии.

Быстро развивающуюся интоксикацию организма вызывают мухоморы (красный, желтый, коричневый, пантерный), ложные опята, свинуха, сатанинский гриб.

Клиническая картина ОО определяется действием токсинов, которые находятся в этих грибах: в мухоморах - мускарина, ибонетовой кислоты, мускаридина или грибного атропина, мико- или мицетоатропина, в сатанинском грибе - термолабильных веществ, обладающих мускариноподобным и гепатотоксическим действием, в ложных опятах - гепатотоксических соединений, в свинухе - веществ, вызывающих нарушение кровообращения, гиперлипемию, иммуногемолитическую анемию. Для ОО типично раннее (через 12 мин - 2 ч) появление симптомов гастроэнтерита с признаками обезвоживания, склонностью к коллапсу. В легких случаях отмечается обратное развитие симптомов болезни в течение одного дня. Вследствие сильных рвоты и поноса возникают значительная дегидратация организма и дисэлектролитемия, которые сопровождаются судорогами икроножных мышц, олигурией, анурией, циркуляторным коллапсом, острой левожелудочковой недостаточностью. Грибы, содержащие мускарин, вызывают “мускариновый синдром” и нервно-психические нарушения у пациента. Преобладание в клинической картине-ОО тех или других симптомов определяется соотношением действия мускарина и ибонетовой кислоты. “Мускариновый синдром” слагается из следующих симптомов: чувство жара, профузное потоотделение, слезотечение, усиление секреции слюны, кишечная колика, брадикардия, легкий миоз, гипотензия, иногда признаки отека легких. Как правило, в течение 8-12 ч наблюдается обратное развитие симптомов. Однако летальность может достигать 4 %. Воздействие на человека ибонетовой кислоты проявляется возбуждением, миофибрилляциями, мидриазом, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, галлюцинациями, дезориентацией. Однако иногда наряду с большинством симптомов обнаруживаются саливация и брадикардия. Признаки отравления обычно исчезают через 12ч. Летальный исход возможен в 2 % случаев.

Диагностика. ОО гепатотропными грибными ядами представляет значительные трудности, особенно когда плохо собран анамнез. Иногда эти отравления принимают за банальную пищевую интоксикацию, гастроэнтерит, дизентерию (если у больного кровавый понос) или инфекционный гепатит (в стадии желтухи). Дифференцируя ОО гепатотропными грибами с ОО другими грибами с явлениями гастроэнтероколита ни в коем случае нельзя использовать сведения о продолжительности скрытого периода, так как фаллоидные грибы могут употребляться в пищу вместе с другими грибами и желудочно-кишечные расстройства могут появиться через 1-2 ч, а затем к ним присоединяются признаки гепатопатии. Вместе с тем фаллоидные грибы человек мог употребить, например, за 12-24 ч до приема других грибов. В таком случае проявления ОО фаллоидными грибами будут имитировать клинические признаки ОО другими грибами после кажущегося короткого латентного периода.

Больные ОО свежими грибами подлежат госпитализации в токсикологическое отделение или отделение реанимации с опытными специалистами по проведению гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа.

Собирая анамнез, необходимо попытаться установить вид грибов, их количество, тип кулинарной обработки, использование отвара, возможное количество пострадавших. Особенно внимательно нужно пальпировать и перкутировать печень.

Неотложная помощь и лечение. 1. Купировать судороги антиконвульсантами. 2. Если больной в сознании, необходимо вызвать рвоту. 3. Промывание желудка через зонд независимо от времени, прошедшего с момента употребления грибов в пищу, солевое слабительное, активированный уголь в дозе 1 г/кг. Промывание желудка всем, одновременно употреблявшим в пищу те же грибы, даже при отсутствии у них симптомов ОО. Очищение кишечника, КЛ. 4. Унитиол - 10 мл 5 % раствора (до 60 мл/сут), липоевая кислота - 2 мл 0, 5 % раствора (до 20-30 мг/кг/сут), преднизолон - 90-180 мг (до 1000 мг/сут), витамины В_b В₆ по 4-8 мл/сут, С - 5 % раствор, 10-20 мл/сут, цитохром С - 0, 25 % раствор, до 12 мл/сут, внутривенно, витамин Е - 30 % раствор подкожно, до 6 мл/сут. Пенициллин -1 млн Ед/кг/сут внутримышечно или внутривенно. Легален -0, 5-1, 5 г/сут. Ацетилцистеин - 10 % раствор, до 300 мг/кг/сут внутривенно или внутрь. Гептрал по 2 флакона в сутки внутривенно или внутримышечно или по 4 табл. в сутки внутрь. 5. Ранние гемосорбция и плазмаферез в первые сутки после ОО. 6. Внутривенно изотонический раствор хлорида натрия, до 1000 мл/сут, с целью коррекции гипонатриемии. 7. Устранение ДВС-синдрома по общепринятым принципам. 8. Лечение ОППН. 9. Трансплантация печени на 3-й-4-е сутки.

Больные, перенесшие гепатопатию средней и тяжелой степени, должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 2 лет. Показана реабилитация в санаториях гепатологического профиля.

ЗМЕИНЫЙ ЯД. Укус гадюки обыкновенной. Действующим началом яда являются протеазы геморрагического, гемокоагуляционного и деструктивного действия. Яд распространяется по лимфатическим, кровеносным сосудам и нервным волокнам. Выводится из организма через желудочно-кишечный тракт, почки.

Клиническая картина. Характерно бурное развитие местных изменений: боль, петехиальные или пятнистые кровоизлияния в зоне укуса, быстрое нарастание геморрагического отека мягких тканей пораженной области. У тяжело пострадавших отекает вся конечность с распространением даже на туловище. В первые 20-40 мин после укуса возникают симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, тошнота, рвота, тахикардия, гипотензия, иногда обмороки. Геморрагии и отек быстро увеличиваются, развиваются ДВС-синдром, гиповолемия, гипопротеинемия. Возможны осложнения: миокардиодистрофия, ОППН, некроз тканей, гангрена пальцев стопы или кисти.

Неотложная помощь и лечение. 1. Обеспечить горизонтальное положение и покой. 2. Выдавить первые капли крови из места укуса и отсосать ртом яд из ранки при отсутствии ссадин во рту и пародонтоза. 3. Продезинфицировать рану йодом и наложить асептическую повязку с гепариновой мазью или мазью Вишневского. 4. Местно - холод, возвышенное положение конечности. 5. Внутримышечно ввести 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 50 % раствора анальгина. 6. Обильное питье, тепло, исключить алкоголь. 7. Противостолбнячная сыворотка. 8. Противозмеиная сыворотка (“Антипорза” или поливалентная) вводится по методу Безредки в соответствии с инструкцией в первые 2 ч после укуса, только при тяжелом ОО. 9. Транспортировка после иммобилизации конечности - на носилках в горизонтальном положении. 10. Внутривенно инфузия плазмозаменителей, свежезамороженной плазмы, альбумина под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза с его форсированием. 11. Лечение ДВС-синдрома. 12. Ингибиторы протеаз. 13. Профилактика ОПН и ОППН. 14. Симптоматическая терапия. 15. При развитии ОПН - соответствующая терапия. 16. Нельзя накладывать жгут, делать насечки, прижигать, вводить перманганат калия в место укуса.

КАЛИ ЕДКОЕ - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ.

КИСЛОТЫ КРЕПКИЕ - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ.

МЕТАНОЛ - см. СПИРТ МЕТИЛОВЫЙ.

НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА. МОРФИН (ОПИЙ, ОМНОПОН, ГЕРОИН, КОДЕИН). Токсическая доза морфина при приеме внутрь составляет 60 мг, смертельная - от 100 до 1000 мг. Летальная доза опия - 2-3 г. При парентеральном введении морфин более токсичен. Продолжительность токсикогенной стадии - до 2 сут.

Клиническая картина. Относительно быстро после поступления в организм этих веществ наблюдаются гиперемия лица, головокружение, тошнота, возможны сны наяву. Затем развиваются оглушение, бледность кожи, миоз с ослаблением фотореакции зрачков, брадикардия, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги. При тяжелых отравлениях - ОДН (брадипноэ, нерегулярное, типа Чейна-Стокса, дыхание), цианоз кожи и слизистых оболочек, мидриаз, коллапс, брадикардия, гипотермия. Атония желудка, кишечника, мочевого пузыря. Из-за круговых циклов после пробуждения возможно повторное впадение в кому. В случаях ОО кодеином судороги могут развиваться на фоне ясного сознания. Осложнения: отек мозга, отек легких, пневмония.

Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Налоксон (наркан) внутривенно в дозе 0, 01 мг/кг, повторяя каждые 2-3 мин до устранения угнетения дыхания и восстановления рефлексов. При отсутствии налоксона вводят налорфин, 3-5 мл 0, 5 % раствора, при необходимости эту дозу повторяют. 3. Промывание желудка через зонд, даже при внутривенном введении яда, повторные промывания желудка, солевое слабительное, активированный уголь. 4. Атропин 0, 5-1 мл 0, 1 % раствора внутривенно или внутримышечно в связи с брадикардией. 5. Дыхание смесью кислорода с углекислым газом. 6. Согревание тела. 7. Ощелачивание плазмы крови внутривенным введением 4 % раствора бикарбоната натрия в дозе 3-4 мл/кг. 8. Форсированный диурез. 9. Энтеросорбция. 10. Гемосорбция, перитонеальный диализ. 11. Антибиотики, витамины В_b В₆, С, Е и др. 12. Соответствующее лечение отека мозга и легких, бронхопневмонии. Нецелесообразно введение барбитуратов, бемегрида, сульфата магния, алкоголя.

НАШАТЫРНЫЙ СПИРТ - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ. НЕЙРОЛЕПТИКИ (АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН, ЭТАПЕРАЗИН, ФРЕНОЛОН, МАЖЕПТИЛ, СОНАПАКС, ГАЛОПЕРИДОЛ, ТРИСЕДИЛ, ПИМОЗИД И ДР.). Токсическая стадия при приеме больших доз затягивается до 6 сут.

Клиническая картина отравлений обусловлена седативным, адренолитическим, ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом нейролептиков. Наблюдаются оглушение или поверхностная кома, гипотензия, тахикардия, сухость во рту, экстрапирамидные симптомы, часто даже на фоне ясного сознания (гипертонус, спастичность жевательных мышц и мышц шеи, спины, конечностей, выпадение языка, отведение головы в сторону и назад, клонические, тонические или типа опистотонуса судороги). Экстрапирамидная ригидность отсутствует в случаях отравлений хлорпротиксеном, лепонексом (азалептином). Однако в случаях ОО последним часто развивается ПКЭ.

Осложнения: ортостатический коллапс, отек легких и мозга, гепатопатия, острая печеночная недостаточность, пневмония, кожные аллергические реакции. Смерть никогда не бывает мгновенной, чаще всего наступает на 2-е-3-й сутки ОО от паралича дыхательного центра и сердечной недостаточности.

Неотложная помощь и лечение. 1. Во избежание коллапса необходимо обеспечить больному горизонтальное положение. 2. Для снятия экстрапирамидных симптомов внутримышечно вводят 2-4 мл 0, 0125 % раствора тремблекса, акинетон или бипериден-лактат, 0, 04 мг/кг, при отсутствии последних -15-25 мг циклодола через рот, зонд. 3. В случаях развития ОДН, частых судорог с апноэ или опистотонуса необходимо интубировать трахею после внутривенного введения диазепама, фенитоина, оксибутирата натрия, миорелаксантов (дитилина, листенона) и проводить больному ИВЛ кислородно-воздушной смесью. 4. Промыть желудок, ввести слабительное и активированный уголь (1 г/кг). 5. При гипотензии - реополиглюкин и другие плазмоза-менители, глюкокортикоиды внутривенно для ликвидации гиповолемии. В случаях отсутствия эффекта от инфузии плазмозаменителей необходимо с целью вазоконстрикции наладить титрованное внутривенное введение ангиотензинамида (гипертензина) в дозе 5-20 мкг/мин в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы, можно ввести 1-2 мл питуитрина внутримышечно. Применение в этой ситуации адреналина, норадреналина, мезатона нецелесообразно из-за адреноблокирующего действия нейролептиков. 6. Назначают антибиотики, витамины, эссенциале и другие мероприятия по защите печени. 7. После устранения гипотензии проводится форсированный диурез без ощелачивания плазмы, так как нейролептики сами являются основаниями. 8. Гемосорбция, гемодиализ, ОЗК, перитонеальный диализ неэффективны. 9. В случае осложнений - соответствующая общепринятая терапия. 10. Физостигмин применять очень осторожно, лишь при выраженном холинолитическом синдроме.

ПАРАЦЕТАМОЛ - дериват анилина, гепатотоксичен. Токсическая доза для взрослых 5-7 г, смертельная - около 15-20 г. Быстро всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через 1-2 ч. Примерно 30 % связывается с белками плазмы. Экскретируется с мочой в форме продуктов конъюгации с глюкуроновой и серной кислотой. Смерть наступает от ОППН, отека мозга.

Клиническая картина. Через 30 мин после приема препарата появляются тошнота, рвота, бледность кожи, гипергидроз, боли в животе, эйфория. Затем через 24-36 ч относительного благополучия усиливаются боли и тяжесть в правом подреберье, рвота, головокружение, слабость, сонливость. На 3-й-4-е сутки присоединяются одышка, озноб, лихорадка, желтуха, тахикардия, гипотензия, олигурия, энцефалопатия, кома со снижением температуры. Возможен цианоз слизистых оболочек вследствие метгемоглобинемии. При лабораторных исследованиях определяются анемия, гемолиз эритроцитов с образованием телец Гейнца, билирубинемия, гиперферментемия, метаболический ацидоз, азотемия, гематурия, гапергликемия. На ЭКГ выявляются признаки токсического поражения миокарда (деформация зубцов S и Т, уплощение зубца 7).Неотложная помощь и лечение. 1. Максимально раннее промывание желудка, слабительное, очищение желудочно-кишечного тракта, КЛ. 2. Антидот N-ацетилцистеин (10 % раствор) в дозе 140- 150 мг/кг внутривенно струйно в течение 15 мин. Затем - 50 мг/кг в течение 4 ч и 100 мг/кг за последующие 15 ч (суммарная суточная доза 300 мг/кг). Из-за применения N-ацетилцистеина активированный уголь не используется, так как он инактивирует антидот. При отсутствии N-ацетилцистеина назначают метионин (10 г в сутки). 3. Оксигенотерапия. 4. Устранение метгемоглобинемии (метиленовая синь, тионин), тиосульфат натрия, фолиевая кислота и другие витамины, гептрал, липостабил, гепатофальк планта, легален и др. 5. ФД. 6. ГД, ГС, ПФ в первые 10 ч с момента ОО, ОЗК - в тяжелых случаях. 7. Лечение ДВС-синдрома по общепринятым принципам. Профилактическое назначение ненефро- и негепатотоксичных антибиотиков.

8. Симптоматическое лечение, направленное на защиту печени, почек, сердца, мозга, купирование судорог, иммунокоррекцию.

9. Не показаны аналептики, эуфиллин, кофеин, сульфаниламиды, ПАСК. 10. Реабилитация в санаториях печеночного, почечного, кардио- и неврологического профиля.

ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ. ПЕРЕКИСb ВОДОРОДА - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ. ПОГАНКА БЛЕДНАЯ - см. ЯДОВИТЫЕ ГРИБЫ. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ (ОРГАНИЧЕСКИЕ И МИНЕРАЛbНЫЕ КРЕПКИЕ КИСЛОТЫ, ЩЕЛОЧИ, ОКИСЛИТЕЛИ). Смертельная доза 80 % раствора уксусной кислоты (уксусной эссенции) - около 50 мл, крепких минеральных кислот и щелочей - 5-30 мл, перманганата калия - 0, 3-0, 5 г/кг, пергидроля - 50-100 мл. Эти яды оказывают на организм местное прижигающее и резорбтивное действие. Последнее более выражено у органических кислот (щавелевой и уксусной), которые обладают и нефротоксическим действием.

Ранние осложнения (до 3 сут): экзотоксический шок (в 40 % случаев), ранние первичные (вследствие деструкции тканей) и ранние вторичные (в результате ДВС-синдрома) желудочно-кишечные кровотечения, механическая асфиксия, реактивный панкреатит и перитонит, интоксикационный делирий, воздушная эмболия (при отравлении окислителями). Поздние осложнения: желудочно-кишечные кровотечения (в результате отторжения некротических масс), прободение пищевода и желудка, медиасгинит, перитонит, бронхопневмония, ОПН, ОППН, рубцовые деформации пищевода и желудка с возможностью малигнизации, астеновегетативный синдром. Патология сопровождается длительной потерей трудоспособности и значительной инвалидизацией.

Клиническая картина. При энтеральном поступлении возникают потеки на лице, химические ожоги полости рта, пищевода, желудка, иногда верхних дыхательных путей и кишечника, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, саливацией, рвотой, часто с примесью крови, одышкой, отеком голосовых связок с угрозой механической асфиксии. В случаях отравления уксусной эссенцией часто наблюдается внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся гипоксией и гематурией. Моча приобретает цвет от розового до темно-коричневого в зависимости от величины гемолиза. Гемолиз в условиях метаболического ацидоза способствует развитию гемоглобинурийного нефроза и ОППН. Химической ожоговой болезни присущи все стадии термической ожоговой болезни: шока - в 1-е сутки, токсемии - на 2-е-3-й сутки, инфекционных осложнений -на 4-14-е сутки, стенозирования и ожоговой астении - с конца 3-й недели и до выздоровления. Постоянно отмечается ожоговая астения с потерей массы тела, нарушением белкового и водно-электролитного гомеостаза. Фиброзно-язвенный гастрит и эзофагит могут приобрести хроническое течение.

В случаях отравления пергидролем и перманганатом калия возможны судороги, апноэ вследствие воздушной эмболии атомарным кислородом сосудов мозга и сердца.

При ОО щавелевой кислотой судороги наступают вследствие развития гипокальциемии.

Неотложная помощь и лечение. 1. Купирование угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Купирование судорог антиконвульсантами. В случаях отравления щавелевой кислотой внутривенно вводят 10-20 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция. 3. Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. 4. Атропин, 0, 1 % раствор - 0, 5 мл, папаверин, 2 % раствор - 2 мл подкожно. 5. При ОО перманганатом калия необходимо обработать полость рта и кожи тампоном, смоченным 1 % раствором аскорбиновой кислоты. Последняя образует с перманганатом калия нетоксичное соединение (2, 3-дикето-1-гулоновую кислоту, которая распадается на ряд индифферентных веществ и выводится из организма). При отсутствии аскорбиновой кислоты кристаллы перманганата, адсорбированные тканями, можно удалить протиранием салфеткой, смоченной смесью 3 % раствора перекиси водорода (100 Мл), 3 % раствора уксусной кислоты (100 мл) с 2 л воды, однако при этом образуется много пены. Простое промывание водой пораженных кожи и слизистых оболочек кристаллы перманганата калия практически не удаляет. 5. Купирование психомоторного возбуждения путем внутривенного или внутримышечного введения по 2 мл 0, 5 % раствора диазепама и 2, 5 % раствора дроперидола. 6. Промывание желудка холодной водой, а при ОО перманганатом калия - 0, 5 % раствором аскорбиновой кислоты или перекиси водорода с 3 % раствором уксусной кислоты (см. ранее) через зонд, обильно смазанный растительным или вазелиновым маслом. Промывание желудка через зонд в первые 6-8 ч после отравления обязательно! Если больной отказывается от промывания или сопротивляется ему, необходимо промыть желудок, выключив ему сознание внутривенным введением анестетиков (диазепама, оксибутирата натрия, гексенала) или ингаляцией закиси азота с кислородом. Появление алой крови в промывных водах не является показанием для прекращения промывания желудка. Лучше промывать желудок в положении больного лежа на боку с опущенным изголовьем. Слабительное не вводить. Нельзя при отравлении кислотами промывать желудок раствором бикарбоната натрия! 7. В случаях ОО кислотами внутривенную инфузию начинать с бикарбоната натрия (600 мл 4 % раствора) следует, если позволяют показатели гемодинамики, затем применить другие плазмозаменители (реополиглюкин, раствор глюкозы и др.). 8. Форсированный диурез с ощелачиванием крови. 9. Глотать кусочки льда, применить пузырь со льдом на область желудка. 10. Лечение экзотоксического ожогового шока под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. 11. Устранение ДВС-синдрома по общепринятым принципам. 12. В случае внутрисосудистого гемолиза - ощелачивание плазмы крови большими объемами (до 2 л) 4 % раствора бикарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи. 13. Антибиотики, витамины, ингибиторы протеаз. 14. Глюкокортикоиды: 60-120 мг преднизолона через день в утренние часы внутримышечно с целью замедления репаративных процессов и профилактики стенозирования. Гормонотерапия при ожогах тяжелой степени проводится длительно, до 2-3 мес. 15. Для местного лечения ожогов каждые 3 ч дают внутрь 20 мг микстуры следующего состава: 200 мл 10 % эмульсии подсолнечного масла, 2 г анестезина, 2 г левомицетина и по 2 ч, ложки алмагеля. 16. При отеке гортани -ингаляции аэрозолей: новокаина (3 мл 0, 5 % раствора), декса-или бетаметазона, при безуспешности ингаляций, нарастании ОДН выполняют интубацию трахеи на фоне выключения сознания без введения миорелаксантов или трахеотомию. 17. Ле> -? ^ие нефро- и гепатопатии, ОПН и ОППН по общепринятым принципам. 18. В случае пневмонии проводят комплексную терапию, включающую комбинацию антибиотиков с учетом чувствительности флоры к ним, бронхофиброскопию, УФО крови, витамины, антисептики, массаж грудной клетки и др. 19. Гемостатическая общепринятая терапия, локальная гипотермия, лазерное облучение, хирургическое лечение - при пищеводно-желудочных кровотечениях. 20. ГБО-терапия, смекта, витамин А - при фиброзно-язвенном гастрите. 21. Диета № 1а, по Певзнеру, в течение 3-5 сут, затем столы № 16, 1, 5а, при кровотечениях -голод. 22. Бужирование - в случае ограниченных рубцовых сужений пищевода. Хирургическое лечение - при распространенных Рубцовых сужениях пищевода и желудка. 23. Лечение астении по общепринятым принципам. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитации в санаториях гастроэнтерологического профиля.

СНОТВОРНЫЕ. Летальная доза их, как праг/шо, в 10 раз больше терапевтической, но обнаруживаются большие индивидуальные различия. При адекватной и своевременной терапии больные выздоравливают после приема 100-кратной дозы. Токсикогенная стадия при отравлении этаминал-натрием длится 2-4 сут, фенобарбиталом и барбиталом - 6-12 сут.

Клиническая картина. Развиваются, как правило, нарушения сознания, дыхания, кровообращения, функции почек и трофические расстройства. В случаях отравления легкой степени наблюдаются апатия, сонливость, оглушение с переходом в поверхностную кому, миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, брадипноэ, олигурия, наклонность к гипотензии. В глубокой коме зрачки могут расширяться, исчезают глотательный и кашлевой рефлексы, брадикардия сменяется тахикардией, возможны ОДН, коллапс, анурия, пролежни. Затяжные комы осложняются бронхопневмонией, отеком легких, ОПН, СДПС, сепсисом, ТЭЛА. В отличие от отравлений транквилизаторами коллапсу предшествует ОДН в результате центрального угнетения дыхания или аспирационно-обтурационного генеза.

Неотложная помощь и лечение. 1. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 2. Унитиол, 5 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно, атропин, 0, 5 мл 0, 1 % раствора подкожно. 3. Промывание желудка (в глубокой коме - после интубации трахеи) через зонд с последующим введением солевого слабительного и сорбента, повторные промывания желудка. 4. Внутривенное введение 5 % раствора бикарбоната натрия с целью ощелачивания крови. 5. Форсированный диурез, энтеросорбция. 6. Витамины, антибиотики и другие симптоматические средства. 7. Гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез - в случаях ОО фенобарбиталом, так как он связывается с белками плазмы крови лишь на 5-15 %. 8. Гемосорбция, перитонеальный диализ - при ОО барбитуратами средней продолжительности и короткого действия. 9. Терапия осложнений проводится по общепринятым принципам.

СОЛЯНАЯ КИСЛОТА, - см. ПРИЖИГАЮЩИЕ ЯДЫ.

СПИРТ МЕТИЛОВЫЙ. По запаху и вкусу почти не отличается от этанола. Метанол быстро всасывается желудком и кишечником, легкими и в небольшой степени - кожей. Окисляется теми же ферментами, что и этанол, только в 5-7 раз медленнее. В организме из него образуются формальдегид, муравьиная и молочная кислоты, 15 % метанола в неизмененном виде выводится легкими, остальное количество и все метаболиты - почками. Метанол оказывает наркотическое, нейротоксическое и нефротоксическое действие, вызывает развитие метаболического ацидоза с увеличением анионного промежутка. Определяется высокая корреляция глубины метаболического ацидоза и тяжести ОО. Токсикогенная стадия длится 2-4 сут. Воздействие метанола на слизистые оболочки сильнее, а наркотическое - слабее, чем у этанола. Летальная доза метанола без предварительногоприема этанола 50-100 мл. Опасность развития слепоты возникает уже после приема 4- 15 мл этого яда.

Клиническая картина. После приема метанола внутрь или массивной ингаляции его паров наряду с небольшим раздражением слизистых оболочек появляются признаки легкого алкогольного опьянения (иногда наступает сон). После латентного периода (от 1-12 до 24-40 ч) появляются головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, боль в животе, мышцах, поясничной области, в сердце. Нарушается зрение: нечетко воспринимаются окружающие предметы, отмечаются “туман” или “сетка” перед глазами, мелькание “мушек”, двоение, нарушается острота зрения, иногда наступает слепота. Зрачки расширяются, ослабевает их реакция на свет.

В случаях ОО тяжелой степени кожа “мраморная”, холодная, дыхание ацидозное (типа Куссмауля), гипотензия, тонические судороги и ригидность затылочных мышц на фоне психомоторного возбуждения или комы. На третьи сутки развивается острая почечная недостаточность. Смерть наступает вследствие центрального паралича дыхания, отека головного мозга и легких, сосудистого коллапса или острой почечной недостаточности.

ОО метанолом необходимо дифференцировать с черепно-мозговой травмой, субарахноидальными кровоизлияниями, инсультами, диабетическим кетоацидозом, уремической комой, ОО салицилатами.

Пациенты подлежат госпитализации в токсикологические или реанимационные отделения, оснащенные аппаратом искусственной почки. Нужно обследовать и госпитализировать всех, кто выпивал с пострадавшим.

Неотложная помощь и лечение. 1. Купирование судорог антиконвульсантами (диазепамом, оксибугиратом натрия и др.)- 2. Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. 3. Промывание желудка через зонд, солевое слабительное. 4. При отсутствии гипотензии инфузию следует начинать с бикарбоната натрия, 4 % раствора в дозе 5-10 мл/кг. 5. Преднизолон, 30-60 мг, АТФ, 4 мл, унитиол, 10 мл 5 % раствора, витамины С, bi, Be, 5 % раствор соответственно 10 и 5 мл, тиосульфат натрия, 30-40 мл 30 % раствора внутривенно. 6. Ингаляция увлажненного кислорода. 7. Обеспечить больному физический покой, тепло, защитить глаза от света. 8. Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы. 9. Ранний гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ. Гемодиализ проводить в течение 6-7 ч 2-3 раза в сутки на протяжении всей токсикогенной стадии. На соматогенной стадии ГД используется в комбинации с гемосорбцией по показаниям в связи с ОПН. 10. Повторные промывания желудка. 11. Антидоты: специфическая этаноловая защита: по 50 мл 30 % раствора этилового спирта каждые 3 ч внутрь или 5 % раствора его на глюкозе внутривенно. Доза этанола-ректификата в среднем составляет 1-2 г/кг/сут. Необходимо на протяжении всей токсикогенной стадии поддерживать концентрацию этанола в крови, выше таковой метанола и не менее 1 г/л. Этанол отвлекает на себя активность алкогольдегидрогеназы и тормозит тем самым “летальный синтез”. Такую же роль играет 4-метилпиразол в дозе 10 мг/кг внутривенно; повторять уменьшенную дозу через 15 мин до прекращения обнаружения яда в крови. 12. Особое внимание необходимо уделять коррекции метаболического ацидоза: внутривенно 4 % раствор бикарбоната натрия до 1000-1500 мл/сут или применять с этой целью гемодиализ. 13. Фолиевая кислота, до 40 мг/сут, для усиления выведения из организма муравьиной кислоты. 14. Раннее назначение протекторов гипоксии (церебролизина, стутерона, кавинтона, актовегина, йнстенона, ноотропила и др.). 15. Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) в адекватной дозе, например контрикал - 300 тыс ЕД/сут. 16. В случаях отека мозга, легких, ОПН и ОППН - лечение по общепринятым принципам (см. ОО АЛКОГОЛЕМ). 17. При нарушении зрения - супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. 18. Реабилитационное лечение в санаториях нефрологического, гепатологического, кардиологического и неврологического профилей.