Нарушения общения при шизофрении

Шизофрения с началом в детском возрасте обладает чрезвычайным многообразием форм, различающихся по симптоматике, стереотипу развития болезненных расстройств и структуре изменений личности. Глубина личностного изъяна, возникающего после перенесенного шизофренического психоза, зависит от его психопатологических особенностей, длительности и, в определенной мере, от возраста ребенка к началу болезни. Шизофренический дефект подразумевает нарушение двух основных свойств личности - эмоциональности и активности. При этом аутизация, как неотъемлемая составляющая личностного дефекта при ранней детской шизофрении, по существу, обусловлена дефицитарностью этих двух компонентов. Шизофренический процесс, совпадая во времени с периодом раннего развития индивидуальности, речи, моторики, разрушительно влияет на развитие ребенка в целом, искажая или задерживая его. Не описывая подробно клинику всех вариантов течения детской шизофрении, остановимся лишь на характеристике состояний с выраженной дефицитарностью общения, с которыми дети поступают для медико-педагогической коррекции.

Негрубые аутистические черты, сходные с таковыми при становлении шизоидной психопатии, характерны для постпроцессуального этапа после ранних (перенесенных в младенческом или раннем дошкольном возрасте) стертых шизофренических приступов и для мягкой, " латентной" формы вялотекущей шизофрении. В этих случаях симптоматика ограничивается расстройствами настроения (депрессией, гипоманией), питания, сна, неврозоподобной симптоматикой в виде тиков, энуреза, энкопреза, эпизодами страха, патологическим фантазированием, сверхценными увлечениями и отдельными двигательными стереотипиями. Эти симптомы, возникая на фоне более или менее длительного нормального развития со своевременным становлением речевых и моторных функций, кратковременны, транзиторны и нечасто попадают в поле зрения психиатра. Между тем после завершения подобного состояния или на фоне продолжающейся стертой симптоматики формируются новые индивидуальные особенности, отличные от присущих ребенку до болезни. Психопатические черты, обусловленные болезненным процессом, не свойственные ребенку от рождения, носят название " псевдопсихопатии". Такие дети холодно-безразличны, неласковы, пассивно подчиняемы, немногословны, но чаще - робкие, боязливые, впечатлительные, обладающие повышенной чувствительностью к смене жизненного стереотипа, изменениям ситуации. Они чрезмерно привязаны к близким, в основном к матери, не отпускают ее от себя, тревожны, беспокойны в ее отсутствии и в то же время не чувствуют ее настроения, не умеют жалеть, сопереживать, сочувствовать, чрезвычайно требовательны, эгоцентричны, рационалистичны. Сочетание сверхчувствительности с эмоциональной холодностью составляет так называемую психестетическую пропорцию (эмоциональные особенности типа " дерева-стекла"). Эти дети не тянутся к обществу сверстников, а оказавшись среди детей, стремятся убежать или пассивно наблюдают за игрой, будучи не в состоянии понять ее сути и смысла, не могут за себя постоять. Они не стремятся на улицу, гуляют только в сопровождении матери, предпочитают тихие игры в одиночестве или с детьми младшего возраста.

Такие дети часто вынужденно воспитываются дома, поскольку всякая попытка помещения их в детское дошкольное учреждение приводит к бурной эмоциональной реакции с последующим возобновлением или углублением психических расстройств либо с растянутой на многие месяцы цепочкой простудных инфекций и других соматических заболеваний, являющейся проявлением " маскированной депрессии" со снижением жизненного тонуса.

И все же наиболее глубокая дезадаптация наступает не в дошкольном, а младшем школьном возрасте - в 1-2 классах, когда неконтактность ребенка, повышенная чувствительность, формальность и эгоцентризм, оказываются полностью противоречащими дисциплинарными требованиям и условиям деятельности детского коллектива. Именно в этом возрасте становятся очевидными признаки психического инфантилизма: несамостоятельность, зависимость от близких, неориентированность в элементарных навыках и условиях обыденной жизни. Несостоятельность в учебе, зачастую не адекватная хорошим интеллектуальным предпосылкам, страх перед школой, отказ от ее посещения, разнообразные нарушения дисциплины, конфликтное, нередко даже агрессивное поведение ребенка могут быть в этих случаях причиной его первого стационирования в психиатрическую больницу или обращения за медико-педагогической помощью. В дальнейшем, при правильном отношении учителей и родителей к особенностям ребенка, постепенном и терпеливом введении в детский коллектив, наступает устойчивая реадаптация больного с шизоидной " псевдопсихопатией", требующая, однако, значительных усилий со стороны взрослых.

Глубокий постпроцессуальный аутизм, сходный по своим проявлениям с ранним детским аутизмом, нуждающийся в тщательной клинической дифференцировке с ним, возникает после более длительных и тяжелых ранних детских приступов психоза, протекающего с тревогой, страхом при выраженном психомоторном беспокойстве, часто чередующемся с малоподвижностью или полной обездвиженностью, с двигательными стереотипиями, зрительными, тактильными, обонятельными галлюцинациями, регрессом поведения и навыков. Аутистические черты, напоминающие ранний детский аутизм, наблюдаются также при непрерывном течении рано начавшейся шизофрении, симптоматика которой характеризуется постоянно изменяющимися по фабуле и выраженности нелепыми, вычурными страхами, патологическими фантазиями с овладевающими представлениями и перевоплощением, сверхценными влечениями с одержимостью или неодолимыми патологическими влечениями. В этих случаях основными признаками шизофренического дефекта являются искажение развития и аутизм, выступающие в сочетании с эмоциональной дефицитарностью, психической ригидностью, крайней ограниченностью интересов, узостью сферы деятельности, в том числе игровой, и очевидными, рано проявляющимися признаками психического или психофизического инфантилизма. Своеобразие развития заключается в нарушении темпа созревания психических, речевых, двигательных функций, чаще всего с отставанием сроков формирования моторики по сравнению с интеллектуальным и речевым развитием, скачкообразностью в развитии речи, несоответствием между уровнем развития интеллекта и несостоятельностью в межличностных отношениях, неориентрованностью в бытовых вопросах при преобладании необычных интересов, абстрактности и узости запаса знаний.

Аутистические черты больного проявляются в активном уклонении от встреч с детьми, страхе перед ними, в непереносимости детского коллектива, мутизме (отсутствии речи) в присутствии посторонних. Они и дома отгорожены, держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любой попытке вмешательства в их занятия, живя в особом мире своих фантазий и странных увлечений. Такие дети тяжело реагируют на малейшее изменение в сложившемся жизненном укладе и режиме, не переносят переездов, нового помещения, новой одежды, незнакомых видов пищи, непривычных игрушек и т.п. Повышенная чувствительность к изменениям жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, звукам, вкусу пищи порождают большие сложности в уходе за таким ребенком. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования он оказывается чрезмерно зависимым от взрослых, несамостоятельным, совершенно неприспособленным к жизни вне дома. В то же время зависимость от матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети часто деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционны в своих требованиях, нередко стремятся оскорбить, унизить мать, причинить ей душевную или физическую боль, не скрывая своего безразличия или даже неприязни. Эмоциональная холодность проявляется и в безразличии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, равнодушном отношении к их мнению. Такие дети, как правило, выглядят значительно моложе своих сверстников благодаря отставанию в росте и весе, хрупкости телосложения. В то же время их внешний облик поражает несоответствием между признаками физического инфантилизма и чертами " пожухлости", старообразности, болезненности. Физический инфантилизм сопровождается и проявлениями психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, полной дезориентированностью в бытовых вопросах. Особенности искаженного развития на фоне инфантилизма и аутизма выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с таким больным.

Дети с глубоким процессуальным аутизмом не могут посещать обычное детское дошкольное учреждение. В начале школьного обучения они, как правило, вынуждены получать индивидуальное образование на дому, и только в дальнейшем при совместных усилиях родителей, педагогов и врачей удается достичь возможности посещения класса или индивидуального обучения в школе с частичным посещением класса. Следует заметить, что такие дети по уровню школьной успеваемости и профессионального образования почти никогда не достигают ожидаемых успехов, соответствующих их природным интеллектуальным возможностям.

Глубокая постпроцессуальная дефицитарность общения в сочетании с олигофреноподобным дефектом возникает после ранних шизофренических приступов (регрессивных, с бесцельным хаотичным двигательным возбуждением, эхолалией, эхопраксией, негативизмом, множественными вычурными стереотипиями, тотальным страхом); аналогичные состояния развиваются и на фоне непрерывного злокачественного течения процесса. Олигофреноподобный дефект обусловлен задержкой развития с поздним появлением простой фразовой речи, длительным неправильным использованием местоимений и глагольных форм, крайне медленным пополнением словарного запаса, отсутствием вопросов. Игра таких детей бедна, элементарна и бессюжетна, а целенаправленная деятельность становится возможной только при постоянном контроле и побуждении со стороны взрослых. Еще более тяжелые формы олигофреноподобного дефекта (соответствующие степени глубокой задержки интеллектуального развития) возникают при регрессивной утрате уже приобретенных функций речи, навыков самообслуживания, опрятности, игры, полученного запаса знаний. В связи с тем, что интеллектуальная неполноценность в данном случае сочетается с полной отгороженностью, отрешенностью, неконтактностью, невозможностью привлечения внимания, эмоциональным безразличием, бездеятельностью, коррекционная РАБОТА с такими больными весьма затруднительна. Элементарное восстановление речи, пополнение запаса знаний, возобновление навыков игры происходит крайне медленно, не достигая уровня доболезненного развития. Дети с относительно мягкими формами олигофреноподобного дефекта при целенаправленном лечебно-коррекционном подходе в дальнейшем могут обучаться индивидуально по программе вспомогательной школы. В более тяжелых случаях обучение по школьной программе вообще невозможно.

Наконец, особого внимания требует чрезвычайно распространенная в детском возрасте группа больных шизофренией, клиническая картина которой характеризуется хронической гипоманией - многолетним патологическим состоянием с повышенным (дурашливым, благодушным или гневливым) настроением, чрезмерной двигательной активностью, неусидчивостью, разболтанностью, болтливостью, отвлекаемостью, на фоне которых выступают другие патологические симптомы (патологические фантазии, влечения, в том числе извращенного характера, а также сверхценные увлечения, нелепые страхи, навязчивости, идеи отношения). Приподнятое настроение парадоксально сочетается с аутистическими тенденциями различной степени выраженности и сопровождается признаками психического инфантилизма, чудаковатостью, нелепостью поведения и неадекватностью эмоциональных реакций.

Глубина дезадаптации у больных шизофренией с преобладанием гипоманиакальных расстройств различна и определяется тяжестью личностного дефекта и уровнем задержки психического развития. Несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе часто выявляются только при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах школы, что служит причиной обращения к психиатру и первого стационирования в психиатрическую больницу, чего, по-видимому, можно избежать при своевременном введении лечебно-педагогической коррекции.