Методы обследования, диагностика больных с травмой челюстно-лицевой области

Обследование пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области начинают с выявления жалоб, анамнеза, установления обстоятельств травмы. Следует обращать особое внимание на то, при каких обстоятельствах получена травма, каков ее характер (бытовая, производственная, транспортная, спортивная и т.д.), установить время происшествия, получить информацию от сопровождающих, свидетелей, работников скорой медицинской помощи, изучить сопроводительные документы. Больные с травмой челюстно-лицевой области обычно предъявляют жалобы на болезненность в различных отделах, наличие отеков, нарушение жевания, глотания, речи, смыкания зубов.

При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. При осмотре области повреждения в первую очередь определяют состояние наружных покровов: изменения кожи, наличие ссадин, гематом, отёков мягких тканей. Повреждения мягких тканей лица, сопровождающиеся отёком, кровоизлияниями в подкожную клетчатку и мышцы часто маскируют сопутствующие повреждения костей лицевого скелета. Открытые повреждения мягких тканей, как правило, сопровождаются более или менее выраженным кровотечением. Наиболее тяжёлыми являются ранения мягких тканей дна полости рта, шеи и языка, которые могут стать причиной возникновения асфиксии.

При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки – всего, что может обтурировать верхние дыхательные пути и создать механические препятствия для прохождения воздуха. Необходимо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонними переломами нижней челюсти, при нарушении сознания. Гораздо реже дыхательная недостаточность является результатом нарушений центрального генеза.

Необходимо учитывать, что повреждения челюстно-лицевой области часто сочетаются с черепно-мозговой травмой и переломами костей опорно-двигательного аппарата, выявление их признаков, требует безотлагательной консультации невропатолога, травматолога.

Если общее состояние пострадавшего не вызывает серьёзных опасений, т.е. он не находится в состоянии шока, в бессознательном состоянии, если нет опасного для жизни кровотечения и нарушения дыхания, проводят исследование тканей и органов челюстно-лицевой области. Последовательным осмотром выявляют локализацию, протяжённость и характер повреждений мягких тканей лица, шеи и полости рта. Производят ревизию ран для обнаружения возможных инородных тел и сообщений с полостью рта, носа, пазухами. Обследование больного с повреждением челюстно-лицевого скелета начинают с внешнего осмотра, исследования полости рта. Одним из основных признаков переломов челюстей являются разнообразные нарушения прикуса. Нарушения прикуса следует определять при сомкнутых челюстях при достаточном отведении губ и щёк. При пальпации - наиболее болезненные точки отмечаются обычно в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры повреждённых костей, так называемые “ступеньки” в области нижних и наружных стенок орбит, скуловых дуг, нижней и верхней челюстей. Следующим важным моментом является использование симптома нагрузки на повреждённую кость, особенно при переломах верхней и нижней челюстей.

При переломе костей носа отмечается кровотечение из носовых ходов, нарушение носового дыхания, образование гематом век. При осмотре определяется деформация наружного носа, в полости носа сгустки крови, пальпаторно определяется крепитация отломков. При переломе скуловых костей и дуг определяется затруднение открывания рта, деформация (чаще в виде западения мягких и костных тканей), потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, смещение глазного яблока, диплопия, возможно наличие гематом, отеков, кровоизлияний в подкожную клетчатку, конъюнктиву и склеру. Часто можно выявить симптом крепитации мягких тканей подглазничной, скуловой областей. При пальпации нижнеглазничного края при переломах со смещением определяется “симптом ступеньки”.

При переломе верхней челюсти клиническая картина зависит от локализации и тяжести повреждения. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль, кровотечение из полости рта, носоглотки, подвижность зубов, нарушение прикуса, речи и акта жевания, диплопию. При тяжелых повреждениях верхней челюсти, сочетающихся с черепно-мозговой травмой возможны нарушения сознания вплоть до бессознательного. При осмотре пострадавшего определяют отеки, гематомы в области средней зоны лица, слизистой полости рта, твердого и мягкого неба. Отмечается кровотечение изо рта, носа, наружных носовых ходов, может быть ликворея. Лицо становится продолговатым, образуются специфические гематомы век – “симптом очков”. Прикус нарушен, чаще по типу открытого. При пальпации определяется подвижность отломков верхней челюсти, наличие “симптома ступеньки” в области нижнеглазничных краев, наружных стенок орбит, костей носа, альвеолярных отростков, скулоальвеолярного гребня.

При переломах нижней челюсти отмечают отёки, гематомы, ссадины в зоне повреждения. Осматривая полость рта можно обнаружить разрывы слизистой альвеолярных отростков, кровоизлияния в переходную складку, нарушения открывания рта, изменения прикуса. При односторонних переломах можно обнаружить смещение средней линии подбородка в сторону перелома, при двусторонних переломах определяется открытый прикус. Наиболее важным является оценка симптома нагрузки на поврежденную кость, особенно в области подбородка, ветвей нижней челюсти. При подозрении на перелом мыщелкового отростка производят пальцевое исследование через наружные слуховые проходы, определяют синхронность движений головок нижней челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о повреждении мыщелкового отростка, а отсутствие движений указывает о переломе осложненном вывихом головки.

Рентгенологическое исследование при травме костей лица и черепа является наиболее доступным и достоверным методом диагностики указанных повреждений. Рентгенографию выполняют с учетом конкретных особенностей, в частности локализации данного повреждения. Снимки производят в различных проекциях, что позволяет получить информацию о характере смещения отломков. Большое практическое значение для уточнения диагноза имеет томография, ортопантомография, прицельная рентгенография в оптимальных проекциях. (Ю.И. Воробьев, А.Г. Надточий, 1979). В последние годы в клинике широко применяется компьютерная томография. Она эффективна при исследовании носовой полости, пазух, орбит, основной и решетчатой костей, височно-нижнечелюстных суставов.

Переломы костей носа хорошо выявляются на снимках произведенных в боковой проекции, на которых четко видны плоскости переломов и смещение отломков. В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков можно применить прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.

При повреждениях верхнего отдела лица часто с костями носа травмируются кости мозгового черепа. Для диагностики таких повреждений используется обзорная краниография в прямой и боковой проекциях. При повреждениях глазницы, лобной, решетчатой костей применяется рентгенография области глазниц по O.Rhese (1911).

При повреждениях среднего отдела лица (верхние челюсти, скуловые кости, скуловые дуги) выполняются рентгенограммы лицевого скелета в прямых проекциях – подбородочной (рентгенография придаточных пазух носа), аксиальной или полуаксиальной проекциях. На этих снимках хорошо видны скуловые кости и дуги, нижнеглазничные края, гайморовы пазухи, скулоальвеолярные гребни. Прямые признаки переломов средней зоны часто обнаружить трудно, из-за перекрытия изображения других костей лицевого черепа. Поэтому большое значение в распознавании перелома данной локализации приобретает выявление косвенных признаков: потеря воздушности пазух, кровоизлияния в пазуху, полость орбиты, подкожная эмфизема. Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области альвеолярных отростков и выявления повреждений соответствующих зубов выполняются внутриротовые снимки. В трудных диагностических случаях применяется томографическое исследование в указанных прямой и боковой проекциях, ортопантомография.

Рентгенологические признаки переломов нижней челюсти прекрасно выявляются на обзорных снимках, выполненных в носолобной проекции и боковых снимках соответствующей половины челюсти. При этом обычно хорошо видны линии переломов и смещение отломков. Для уточнения соотношения плоскости перелома с повреждениями альвеолярных отростков выполняются внутриротовые контактные снимки области соответствующих зубов. Затруднения возникают при диагностике переломов мыщелковых отростков и головок нижней челюсти. В таких случаях применяются прицельные снимки области височно-нижнечелюстных суставов в боковой проекции (укладка по A. Schuller, 1905), ортопантомография или послойное томографическое исследование в боковой и прямой проекциях.

При сочетанных, огнестрельных ранениях лица и шеи для уточнения расположения раневых каналов, инородных тел, определения проникающих ранений, при необходимости применяют: обзорные рентгенограммы шеи в прямой и боковой (укладка по Земцову) проекциях, контрастные виды исследования – синусография, фистулография, сиалография, рентгенография пищевода.

В современной клинической практике данные объективных методов диагностики имеют ведущее значение. К ним относятся такие методы исследования, как лабораторные, функциональные, радиоизотопные, способы иммунологической диагностики. С помощью этих методов можно выявить ранние, еще клинически не диагностируемые патологические изменения. Лабораторные методы диагностики позволяют контролировать течение лечебного процесса и прогнозировать исход заболевания.

Исследование системы крови очень важный диагностический метод. Кроветворные органы очень чувствительны к патологическим воздействиям, в том числе и к травме. Повреждения челюстно-лицевой области, осложнённые кровопотерей, воспалительными заболеваниями, отражаются на клиническом анализе крови. В начальном периоде, сразу после травмы преобладают метаболические процессы, выражающиеся в распаде белков, жиров и углеводов, отмечается отрицательный азотистый баланс, ацидоз. В связи с этим в процессе заживления перелома необходимы биохимические исследования крови, в том числе определение показателей белкового и углеводного обмена, кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса.Эти исследования приобретают ещё большее значение при осложнённом течении повреждения, таких как нагноение раны, абсцесс, флегмона, остеомиелит, т.к. помимо лейкоцитоза, увеличения СОЭ, отмечается диспротеинемия, выражающаяся в гипоальбуминемии и гиперглобулинемии, нарушаются процессы метаболизма коллагена.

При неосложнённых переломах костей лица редко удаётся выявить изменения в моче. Однако при тяжёлых, сочетанных повреждениях сопровождающихся шоковым состоянием, изменяется количество и состав выделяемой мочи. При переломах осложнённых воспалительным процессом также страдает функция почек, изменяется плотность мочи, появляется белок, сахар, может возникнуть лейкоцитурия, бактериурия, гематурия. Кроме этого исследования мочи могут дать дополнительные сведения о всасывании лекарственных веществ.

Микробный фактор играет значительную роль в лечении раневого процесса, заживлении перелома, возникновении гнойно-воспалительных осложнений. Микрофлора полости рта, при всём своём многообразии, имеет хорошие условия для бурного развития и требует проведения микробиологических исследований. Это позволит адекватно воздействовать на возбудитель, снизить риск развития воспалительных осложнений, ускорить заживление.

Исследование специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с повреждениями челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают зависимость этих показателей от тяжести повреждения, уровня интоксикации и давности травмы. Поэтому обследование пострадавшего, поступающего в стационар имеет целью не столько выявления фактора иммунодефицита, сколько определения уровня иммунологической реактивности для выбора средств его коррекции. Необходимо также оценить иммунологический статус больных с травмами челюстно-лицевой области, для того чтобы прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Функциональная диагностика применяется для выявления функциональных нарушений и контроля за восстановлением утраченной функций. Наряду с выявлением нарушений функциональные методы исследований позволяют дать им количественную оценку. Функциональная диагностика особенно необходима для раннего выявления патологических изменений и прогнозирования исхода лечения. Одним из современных и информативных методов функциональной диагностики является электромиография, позволяющая проводить исследования на всём протяжении лечебного процесса. Принцип её основан на возможности регистрации колебаний потенциала электрической возбудимости мышечных волокон. Запись проводится электромиографом.

Другим распространённым методом функциональной диагностики является реография. Данный метод позволяет изучить кровоснабжение тканей и основан на регистрации изменений комплексного сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты, сопротивление зависит от скорости кровотока и кровенаполнения. Реографы регистрируют эти колебания и позволяют получить информацию о жизнеспособности тканей. Помимо реографии используют фотоплетизмографию, позволяющую исследовать степень кровенаполнения тканей в зависимости от пульсовых колебаний. Изменения фиксируют с помощью электронно-оптических приборов –фотоплетизмографов (А.А. Прохончуков и соавт., 1980).

Ультразвуковая диагностика получила широкое распространение в последние годы. Проводя эхолокацию можно получить представление о состоянии тканей, размерах патологического очага, наличии воспалительных изменений. Ультразвук используют также для диагностики изменений в костной ткани. Специальными приборами – остеометрами определяют скорость прохождения ультразвуковых колебаний.По данным В.А.Петренко, С.В.Нудельмана (1990) скорость их снижается при переломах и остеомиелитах. В частности при переломах нижней челюсти при остеометрии определяется снижение скорости на повреждённой стороне.