Дизартрией, дисфагией,

- офтальмоплегией,

- аксональной полиневропатией с амиотрофиями и арефлексией,

- эпилептическими припадками.

Заболевание чаще всего проявляется на третьем-четвертом десятилетии жизни. Большинство случаев нейроакантоцитоза наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу, в части из них выявлена мутация на

длинном плече 9-й хромосомы. Но в некоторых семь­ях отмечаются аутосомно-доминантный или рецессив­ный, сцепленный с Х-хромосомой типы наследования. Встречаются и спорадические случаи заболевания.

Патоморфологически выявляется снижение числен­ности нейронов и пролиферация астроцитов в стриа-туме и пал л и думе; в меньшей степени страдают чер­ная субстанция и таламус, передние рога спинного мозга, кора больших полушарий, мозжечок, субтала­мическое ядро остаются интактными.

Гиперкинетический синдром при нейроакантоцито-зе может быть представлен хореей, дистонией, мотор­ными и вокальными тиками, которые часто сопровож­даются стереотипиями, обычно имеющими орофаци-альную локализацию, и аутоагрессивными действия­ми. Характерное проявление, наблюдающееся, однако, лишь у 16 % больных — обкусывание губ и языка. Своеобразный характер имеет оромандибулярная дис­тония — во время еды язык непроизвольно выталки­вает пищу из полости рта («дистония еды»). По мере прогрессирования заболевания гиперкинетические проявления (хорея, тики, стереотипии) постепенно за­мещаются гипокинетическими проявлениями (пар­кинсонизмом). Но, с другой стороны, при раннем на­чале нейроакантоцитоз чаще проявляется паркинсо­низмом и дистонией, а не хореей. МРТ обнаруживает атрофию хвостатого ядра и гиперинтенсивность стриа-тума (в Т2-режиме). В крови повышена активность креатинфосфокиназы. Решающее диагностическое значение имеет исследование влажного мазка крови с обнаружением не менее 15% акантоцитов.

3.2. Дентато-рубро-паллидо-люисова дегенерация

Наследственное аутосомно-доминантное заболе­вание, принадлежащее, как и БГ, к группе заболева­ний, вызванных «экспансией» тринуклеотидных фрагментов в ДНК. Ген болезни расположен на 12-й хромосоме. Возраст начала заболевания и выражен-

ие

ность клинических проявлений даже в пределах од­ной и той же семьи очень изменчивы. В детском воз­расте заболевание чаще проявляется быстро прогрес­сирующей миоклонической эпилепсией и деменцией, у взрослых — хореей, атаксией, деменцией. Некото­рые случаи заболевания напоминают БГ. МРТ выяв­ляет атрофию больших полушарий и мозжечка, пато­логические изменения в белом веществе полушарий и базальных ганглиях.

3.3. Синдром Леша — Найхана

Редкое наследственное заболевание, передаю­щееся по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и связанное с недостаточностью фермента гипо-ксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы. Фермен­тативный дефект приводит к нарушению пуринового обмена и повышенной продукции мочевой кислоты. Гиперурикемия вызывает дефицит дофамина во всех подкорковых структурах, за исключением черной суб­станции, что, вероятно, является следствием наруше­ния ветвления — арборизации (от лат. arbus — дерево) терминал ей дофаминергических нейронов, в том чис­ле в стриатуме. В результате развивается гиперчувст­вительность Di-рецепторов на стриарных нейронах, с которой можно частично связать аутоагрессивные действия. Заболевание отмечается у лиц мужского по­ла. На первом году жизни проявляется задержка пси­хомоторного развития, в последующем присоединя­ются спастичность и генерализованный хореоатетоз. Характерным признаком болезни являются аутоагрес­сивные действия, которые обычно развиваются вскоре после того, как у детей прорезываются зубы. Больные обкусывают себе губы, ногти, пальцы, предплечья (вплоть до самоампутации), царапают нос и рот, пус­кают себе кровь. Болевая чувствительность остается сохранной, в связи с чем больные нередко кричат от боли, которую сами же себе причинили. Они могут также демонстрировать агрессию и по отношению

к другим людям, крушить окружающие предметы. В моче обнаруживают оранжевые кристаллы. Для лечения применяют аллопуринол, препятствующий образованию мочевых камней. В некоторых случаях состояние улучшается при приеме леводопы и антаго­ниста опиатов налтрексона.

____________________ Лечение ____________________

Независимо от происхождения гиперкинеза, препара­тами выбора являются нейролептики, которые предпо­ложительно блокируют Бг-рецепторы на стриарных нейронах и, соответственно, угнетают тормозящее дей­ствие нигростриарных нейронов, что приводит к акти­визации (растормаживанию) непрямого пути (см. рис. 2). К часто применяемым препаратам относятся галоперидол, пимозид (орап), фторфеназин (модитен). Несколько менее эффективны сульпирид (эглонил) и тиаприд (тиапридал), но поскольку они оказывают меньше побочных действий, то часто применяются как препараты первого выбора. К нейролептикам близки по действию симпатолитики (например, резерпин), ис­тощающие запасы катехоламинов (в том числе дофа­мина) в депо пресинаптических терминалей. Преиму­ществом симпатолитиков является то, что они, в отли­чие от нейролептиков, не вызывают поздней дискине­зий. В последние годы при некоторых формах хореи показана эффективность антиконвульсанта нового по­коления — топирамата (75-150 мг/сут), усиливающе­го ГАМКергическую передачу.

БАЛЛИЗМ

Баллизм характеризуется быстрыми размашистыми (баллистическими) непроизвольными движениями ко­нечностей, вовлекающими преимущественно их про­ксимальные отделы и нередко имеющими ротаторный характер. По двигательному рисунку баллизм близок

к хорее, иногда он рассматривается как ее вариант. Гиперкинез чаще всего вовлекает лишь одну половину тела (гемибаллизм), реже — обе ноги (парабаллизм), но может быть и генерализованным (бибаллизм). Бо­лее чем у 50% больных вовлекается лицо, у части больных — аксиальная мускулатура. Гемибаллизм обычно связан с ишемическим или геморрагическим повреждением контралатерального субталамического ядра, реже — непосредственно связанных с ним струк­тур моторного круга (см. рис. 2). У части больных, по­мимо гиперкинеза, выявляются симптомы поражения глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипа-рез или гемигипестезия, дизартрия. Иногда гемибал­лизм проявляется на фоне регресса гемипареза. Редки­ми причинами гемибаллизма служат артериовенозная мальформация, инфекции (в том числе абсцесс мозга, токсоплазмоз, нейросифилис, туберкулез, криптокок-коз), черепно-мозговая травма, опухоль мозга или рас­сеянный склероз, нейрохирургические вмешательства (таламотомия, вентрикулоперитонеальное шунтирова­ние), метаболические нарушения (гипергликемия, ги­погликемия), воздействие лекарственных средств (ан-тиконвульсантов, препаратов леводопы, ибупрофена, оральных контрацептивов). Гемибаллизм, вызванный объемными образованиями, часто возникает на фоне признаков внутричерепной гипертензии — головной боли, заторможенности, застойных дисков зрительных нервов.

____________________ Лечение ____________________

При инсульте гиперкинез в большинстве случаев спонтанно регрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Пока это не произошло, состояние боль­ного можно облегчить с помощью нейролептиков (тиаприд, пимозид, галоперидол, фторфеназин) или симпатолитиков (резерпин). Для уменьшения гипер­кинеза часто требуются малые дозы препаратов. Но в некоторых случаях гемибаллизм приобретает стой­

кий характер. При тяжелом гиперкинезе, не поддаю­щемся медикаментозному лечению, прибегают к опе­ративному (стереотаксическому) вмешательству на та-ламусе или бледном шаре.

___________________ АТЕТОЗ ____________________

Атетоз представляет собой медленный тонический ги­перкинез, промежуточный между хореей и дистонией. Ползущее распространение гиперкинеза придает не­произвольным движениям в дистальных отделах ко­нечностей червеобразный характер, а в проксимальных отделах — змееобразный. В отличие от хореического гиперкинеза, движения при атетозе более однообразны и ритмичны. Характерны непостоянные преходящие спазмы, придающие конечности своеобразную позу. При энергичном волевом усилии, фиксации вовлечен­ных конечностей или отвлечении внимания выражен­ность гиперкинеза может уменьшаться.

Атетоз часто сочетается с другими гиперкинезами, особенно с хореей (хореоатетоз). В изолированном ви­де обычно возникает при повреждениях базальных ганглиев различной природы в перинатальном перио­де или раннем детском возрасте.

Как самостоятельная клиническая форма описан так называемый двойной атетоз, который принято считать одним из проявлений детского церебрального паралича. Как и другие синдромы последнего, двой­ной атетоз может быть связан с воздействием инфек­ций и гипоксии в перинатальном периоде, ядерной желтухой вследствие резус-конфликта, родовой трав­мой. Гиперкинез носит генерализованный характер, вовлекает мышцы конечностей, туловища, лица, уси­ливается при любом произвольном движении и часто приводит к тяжелой инвалидизации больного. При этом существенного снижения интеллекта часто не возникает. Появившись в первые месяцы жизни, про­явления двойного атетоза остаются стабильными на протяжении всей последующей жизни и практически не поддаются лечению.

Атетоз как симптом может наблюдаться при наслед­ственных заболеваниях с поражением экстрапирамид­ной системы (идиопатическая торсионная дистония, болезнь Гентингтона, гепатолентикулярная дегенера­ция), а также при поражении базальных узлов различ­ной этиологии (травмы, инфекции, интоксикации).

________ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ДИСКИНЕЗИИ __________

Пароксизмальные дискинезии — гетерогенная группа относительно редких синдромов, которые проявляют­ся повторяющимися приступами непроизвольных движений и патологических поз, протекающими без утраты сознания. Двигательный рисунок гиперкинеза может соответствовать дистонии, хореоатетозу, бал-лизму или их сочетанию. Пароксизмальные дискине­зии появляются внезапно и через несколько секунд, минут или часов спонтанно исчезают. Иногда к числу пароксизмальных дискинезии относят также гиперэк-плексию, а также стереотипии и пароксизмальную (эпизодическую) атаксию — группу наследственных заболеваний, проявляющихся преходящей мозжечко­вой атаксией, иногда сопровождающейся миокимией и нейромиотонией, рассмотрение которых не входит в задачи настоящего руководства. Тики и миоклонии, несмотря на их несомненную пароксизмальность, в данную группу традиционно не включают.

_______________ Классификация _______________