![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Патологического процесса в зубных рядах 4 страница
Съемные зубные протезы в отличие от несъемных применяют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода. Пластмассы, металлические сплавы, фарфор, использующиеся для их изготовления, легко очищаются обычной водопроводной водой с применением зубной щетки, пасты или порошка. В случае необходимости съемные зубные протезы без риска повреждения могут подвергаться холодной стерилизации, например в растворе перекиси водорода. Съемные зубные протезы передают жевательное давление в основном на подлежащую слизистую оболочку и костную ткань. В этом их недостаток в сравнении с несъемными зубными протезами, так как слизистая оболочка рта мало приспособлена к восприятию жевательной нагрузки, а применение различных кламмеров способствует возникновению весьма травматичных горизонтальных и крутящих жевательных нагрузок на опорные зубы. В зависимости от способа передачи жевательного давления различают съемные пластиночные и бюгель-ные протезы. Пластиночные протезы передают жевательную нагрузку непосредственно на подлежащую слизистую оболочку протезного ложа, бюгельные— перераспределяют жевательную нагрузку на слизистую оболочку и зубы. Функциональное различие этих лечебных конструкций обусловлено конструктивными особенностями. ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Пластиночные протезы Опирающиеся (бюгельные) протезы 1. Базисная пластинка 1. Металлический каркас, включающий дугу (бю-гель), опорные и фиксирующие элементы, а также базисные отростки 2. Искусственные зубы 2. Седловидная часть 3. Фиксирующие 3. Искусственные зубы элементы Размеры съемных зубных протезов во многом зависят от величины и топографии дефекта зубного ряда. По сравнению с несъемными съемные зубные протезы в большей степени влияют на звукообразование из-за наличия небной или подъязычной части базиса. При оптимальном расположении небной или подъязычной частей съемного зубного протеза и правильном выборе размера и формы искусственных зубов, в случаях полной адаптации больного к протезу происходит восстановление присущей каждому индивидууму дикции. При лечении больных со сложными дефектами зубных рядов, например расположенными во фронтальном отделе, применение съемных зубных протезов нередко дает лучшие результаты, чем изготовление несъемных зубных протезов. Примером может служить неравномерная атрофия альвеолярного отростка верхней
челюсти с выраженной резорбцией костной ткани после цистэктомии или травматичного удаления зуба. Использование в указанном случае кламмерной фиксации снижает эстетический эффект такого протезирования. Однако в арсенале стоматолога-ортопеда имеются и многие другие виды приспособлений для фиксации: пелоты, кламмеры Кемени, замки, телескопические системы, магниты и др., которые при правильном выборе позволяют учесть эстетические запросы больных. В базисе съемных пластиночных протезов различают небную или подъязычную пластинку и искусственную десну. В качестве фиксирующих элементов съемных пластиночных протезов, как правило, используют удерживающие кламмеры, реже—другие виды фиксации. Съемные опирающиеся (бюгельные) протезы, так же как и съемные пластиночные протезы, состоят из искусственной десны (базис) с искусственными зубами, металлического каркаса, включающего дугу (бюгель) и опорно-удер-живающие фиксирующие элементы. Базисом съемного пластиночного протеза, как правило, является пластмассовая (реже металлическая) пластинка, на которой укреплены искусственные зубы и фиксирующие элементы, передающие жевательное давление на подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка и неба на верхней челюсти и альвеолярную часть — на нижней. Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис съемного зубного протеза должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. Физико-механические свойства отечественных базисных пластмасс представлены в табл. 2. Однако имеющийся арсенал базисных стоматологических пластмасс не всегда позволяет изготовить съемные зубные протезы достаточной прочности, особенно в сложных клинических случаях. Для изготовления базисов съемных зубных протезов используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь для изготовления базиса съемных зубных протезов методом штамповки и кобальто-хромовый сплав (КХС) —для изготовления литого базиса. Сплавы благородных металлов, в частности на основе золота, с этой целью не используют, так как по прочности они значительно уступают сплавам неблагородных металлов, весьма дороги, а главное изготовленные из них съемные зубные протезы очень тяжелые, что неприемлемо, особенно при лечении больных с частичной адентией верхней челюсти. Таблица 2. Физико-механические свойства пластмасс для базисов съемных зубных протезов [Поюровская и др., 1987]
Рис. 56. Съемный зубной протез с металлическим базисом. рельефу слизистой оболочки, что достигается прецизионным литьем кобальто-хромового сплава на огнеупорных моделях и очень сложно при получении металлического базиса штамповкой. Отечественная промышленность не поставляет ни заготовок из листовой нержавеющей стали, ни прессов для изготовления штампованных металлических базисов, поэтому в настоящее время их практически не применяют. Повсеместное внедрение высокочастотной плавки сплавов и прецизионного литья на компенсационных огнеупорных моделях позволит шире использовать эти более прогрессивные конструкции (рис. 56). Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного пластмассового порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого зубным техником красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления дентоальвеолярных кламмеров с целью получения косметического эффекта и в других случаях. При этом следует помнить, что прозрачная базисная пластмасса при большой толщине искусственной десны может давать побочный эффект — черноту в пришеечной области искусственных зубов. В таких случаях видимую часть искусственной десны готовят из розовой пластмассы. Внутренняя поверхность базиса съемных зубных протезов должна точно соответствовать рельефу подлежащей слизистой оболочки для исключения ее травматизации при передаче жевательной нагрузки. Рельеф передней зоны твердого неба индивидуален у каждого человека и весьма важен для фонетики, а также для возникновения полноценных вкусовых ощущений при приеме пищи. В связи с этим при наложении базиса протеза на эту область необходимо стремиться к воссозданию рельефа неба не только на его внутренней, но и на внешней поверхности. В случае изготовления тонкостенных металлических базисов этого обычно легко добиться с помощью тонкой пластинки бюгельного воска. Для воссоздания рельефа небных складок на пластмассовом базисе предложена специальная методика гипсования в кювету. При резко выраженных складках слизистой оболочки передней трети твердого неба следует отступить от правила точного «негативного» отображения базисом съемных зубных протезов рельефа подлежащей слизистой оболочки. В противном случае при неизбежных микродвижениях базиса съемных зубных протезов в процессе жевания слизистая оболочка будет травмироваться из-за сжатия складок у их основания. В таких случаях на этапе припасовки протеза вершины выступов, прилегающие к складкам неба, несколько укорачивают и сглаживают. Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, степени атрофии беззубых участков, состояния подлежащей слизистой оболочки. Подлежащие мягкие ткани протезного ложа имеют различную степень податливости, которая определяется толщиной подслизистого слоя. Известно, что чем больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зубного ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако пластмассовый базис, покрывающий небо, являясь инородным телом, может вызывать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для устранения которых при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально возможный по площади базис. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорных элементов, в частности опорно-удерживающих кламмеров, позволяет значительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки пере-распределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов. Края базиса съемных зубных протезов располагаются только в пределах пассивно подвижных тканей. Со щечной и губной поверхности край базиса протеза в области отсутствующих зубов проходит по переходной складке, обходя уздечки верхней и нижней губы и тяжи слизистой оболочки преддверия рта. При дефекте зубного ряда в переднем отделе верхней челюсти в случае хорошо выраженного альвеолярного отростка граница базиса съемного протеза доходит лишь до вершины альвеол гребня. Искусственные зубы в этом случае устанавливают «на приточке», т. е. без искусственной десны. При этом исходят также из требований эстетики. Изготовление съемного зубного протеза с искусственной десной в подобных случаях приводит к утолщению верхней губы, а при короткой губе—к невозможности сомкнуть губы без напряжения. Постановка «на приточке» показана также при короткой верхней губе или прогнатическом прикусе (протрузии беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти). С язычной стороны граница базиса съемных зубных протезов на нижней челюсти перекрывает внутреннюю косую линию и заканчивается на переходной складке. В дистальном отделе граница базиса съемных зубных протезов нижней челюсти при двусторонних дистально неограниченных дефектах (I класс по Кенеди) зубного ряда обычно заканчивается у основания слизистого бугорка. Однако для уменьшения давления на подлежащие ткани (при большой потере зубов, низком пороге болевой чувствительности и неподвижной слизистой оболочке) дистальную границу базиса съемных зубных протезов удлиняют, перекрывая слизистый бугорок. При одностороннем дистально неограниченном дефекте зубного ряда нижней челюсти (II класс по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит на стороне отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной половине заканчивается в межзубном промежутке моляров или второго премоляра и первого моляра. При наличии дистально ограниченных дефектов (III класс по Кенеди) граница базиса проходит с оральной стороны до дистальной поверхности моляра, ограничивающего дефект. При дефекте во фронтальном участке зубного ряда нижней челюсти (IV класс по Кенеди) дистальная граница базиса с оральной стороны проходит по межзубному промежутку второго премоляра и первого моляра. Все сохранившиеся зубы на нижней челюсти перекрываются базисом протеза (также как премоляры и моляры — на верхней) почти до окклюзионной поверхности (т, е. не менее чем на Уз высоты коронки). Резцы и клыки на верхней челюсти перекрываются лишь на '/з, т. е. до зубных бугорков. Дистальная граница базиса съемных зубных протезов верхней челюсти зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда. При двусторонних и односторонних дистально не ограниченных дефектах зубного ряда (I и II классы по Кенеди) дистальная граница базиса съемных зубных протезов проходит впереди от линии «А» с обязательным перекрытием бугров верхней челюсти. (Линией А принято называть участок перехода слизистой оболочки с твердого неба на мягкое.) Такое название объясняется тем, что при произнесении звука «а» мягкое небо приподнимается, благодаря чему четко обрисовывается переход неподвижной слизистой оболочки — в подвижную.
Перекрытие базисом съемных зубных протезов бугров верхней челюсти является важнейшим условием надежной фиксации и стабилизации съемных зубных протезов при дефектах зубных рядов, не имеющих дистальных опор (I и II классы по Кенеди). При дефектах зубного ряда верхней челюсти, имеющих дистальные опоры, так называемые включенные дефекты (III класс по Кенеди), возможно четыре варианта расположения базиса: переднее, заднее, среднее, кольцевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница значительно укорочена и проходит по средней трети неба, медиально базис плотно прилегает к шейкам передних зубов. При заднем расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позволяет сохранить фонетику и вкусовое восприятие, улучшает тактильную и температурную чувствительность. При небольших по протяженности двусторонних включенных дефектах возможно срединное расположение базиса с укороченной передней и задней границами. Четвертый вариант — кольцевой — встречается в случаях резко выраженного костного выступа в зоне срединного небного шва (рис. 57). Место сращения небных отростков может иметь три варианта: гладкое, втянутое и выпуклое. Образование торуса относится к третьему, наименее благоприятному для протезирования съемными зубными протезами варианту. В этом случае дистальная граница базиса протеза несколько не доходит до Рис. 57. Опирающийся съемный протез с кольцевой ду-линии «А», а медиально гой. проходит по шейкам фронтальных зубов. В базисе соответственно проекции костного возвышения делается вырез. При восстановлении дефекта фронтального участка зубного ряда верхней челюсти (IV класс по Кенеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь дистально в межзубных промежутках моляров. С небной стороны сохранившихся зубов базисная пластинка должна перекрывать боковые зубы до экватора, а передние — до зубных бугорков. Величина перекрытия поверхности зубов базисом определяется индивидуальными особенностями прикуса. Согласно данным В. Т. Коробко (1962), изучавшего с помощью тензометри-ческих датчиков давление, развиваемое съемными протезами на слизистую оболочку верхней челюсти в передней трети твердого неба при I классе дефектов по Кенеди, слизистая оболочка испытывает давление в среднем 100—700 г/см 2, а задней трети—100—200 г/см2. Наибольшее давление испытывает слизистая оболочка альвеолярного гребня на рабочей стороне — до 6 кг/см 2 (в среднем — 4—5 кг/см2) при антагонистах в виде несъемных зубных протезов или естественных зубов. При наличии на противоположной челюсти съемного зубного протеза давление, оказываемое на слизистую оболочку, снижается до 1, 8 кг/см2. Слизистая оболочка протезного ложа на альвеолярном гребне балансирующей стороны испытывает давление в пределах от 20 до 30% от вышеуказанного. По данным этого автора уменьшение площади базиса съемного зубного протеза верхней челюсти до 20% после овального выреза в средней или задней трети твердого неба не влечет повышения жевательного давления. В то же время такое же укорочение базиса в передней трети неба приводит к увеличению давления на 7—17%, при этом чем податливее слизистая оболочка, тем больше возрастает давление под базисом. Таким образом, В. Т. Коробко рекомендует лечение больных с адентией верхней челюсти по I классу съемными зубными протезами с дистально укороченными базисами. Введение в конструкцию съемных зубных протезов опорно-удерживаю-щих кламмеров, штанговых, рельсовых, кнопочных, телескопических и других фиксирующих и опорных элементов позволяет уменьшить площадь базиса и, что особенно важно, освободить пришеечную область сохранившихся зубов от прилегания базиса. Это имеет первостепенное значение для профилактики поражения пародонта оставшихся зубов при лечении вторичной частичной адентии съемными зубными протезами. При неравномерной податливости мягких тканей протезного ложа для исключения балансирования базиса протеза или перегрузки наименее податливых участков рекомендуется использование так называемых двухслойных базисов. При этом участки базиса, прилегающие к малоподатливой слизистой оболочке, готовятся из эластичной пластмассы, а расположенные в зоне хорошо податливых тканей — из обычной твердой пластмассы. В результате дифференцированный базис будет погружаться в подлежащие ткани, не вызывая их перегрузки. Для изготовления двухслойных базисов отечественная промышленность выпускает ряд эластичных пластмасс: эладент-100, ортосил-М, малаксил-40. Для возмещения утраченных зубов в базисы съемных зубных протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из пластмассы или фарфора. Искусственные зубы различают по цвету, размеру и форме (фасону). Все разновидности выпускаемых зубов представлены в специальном альбоме. По цвету искусственные зубы имитируют естественный переход более светлой окраски полупрозрачного режущего края к более интенсивному и темному окрашиванию пришеечной области. Зубы выпускают в виде наборов: передних зубов по 6 зубов верхней челюсти и 6 зубов нижней челюсти, укрепленных воском на пластмассовой подставке; боковых зубов по 8 и полных гарнитуров по 28 зубов. Кроме того, выпускают пластмассовые искусственные зубы в кассетах, в отдельных ячейках которых расфасованы зубы одного цвета, размера и формы. Такая расфасовка искусственных зубов удобна для их экономного расходования при изготовлении небольших съемных зубных протезов. Необходимо учитывать, что отечественная промышленность выпускает искусственные зубы только одного типа—для ортогнатического прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соотношения беззубых отростков необходимо проводить так называемую перекрестную постановку: жевательные зубы верхней челюсти справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и наоборот. В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают специальные наборы и для других видов прикуса. Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3—4 лет. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее. Более эффективны искусственные зубы из фарфора, которые по износостойкости приближаются к естественным зубам. В нашей стране их выпускает Ленинградский завод «Медполимер» в виде комплектов, аналогичных комплектам пластмассовых зубов. Фарфоровые зубы различают по цветовой гамме, форме и размеру. В связи с отсутствием химического сродства между фарфором и пластмассой искусственные фарфоровые зубы укрепляют в пластмассовом базисе механическим способом. Передние фарфоровые зубы снабжены пуговчатыми крампонами, с помощью которых зубы прочно удерживаются в пластмассовом базисе после полимеризации. Жевательные фарфоровые зубы фиксируют в протезе благодаря наличию внутренней грибовидной полости. Затвердевшая пластмасса надежно скрепляет искусственные зубы с базисом. Такие фарфоровые зубы называют диаторическими. Кроме того, для лучшей фиксации в протезе фарфоровые зубы снабжены пришеечным воротничком, закрываемым базисной пластмассой. В функциональном отношении съемные зубные протезы с фарфоровыми зубами более долговечны и эффективны, чем протезы с пластмассовыми зубами. Жевательная поверхность таких зубов практически не стирается даже через 10 лет. Недостатком и наиболее уязвимым местом этих зубов является их хрупкость. Нередко при невыверенных окклюзионных контактах возможны расколы фарфоровых зубов, особенно крампонных (по основанию крампона). В связи с риском растрескивания фарфоровых искусственных зубов при абразивной обработке следует очень тщательно подбирать искусственные зубы в точном соответствии с клинической ситуацией, а сошлифовывание проводить лишь алмазными камнями с обязательным охлаждением. При глубоком прикусе и других аномалиях зубочелюстной системы иногда невозможно установить в протезе фарфоровый искусственный зуб из-за недостатка окклюзионного пространства для надежного укрепления крампонов в пластмассовом базисе. В таких случаях возможна комбинированная постановка: в боковых отделах—фарфоровые зубы, в переднем—пластмассовые. Выбирая искусственные зубы, учитывают величину, форму и цвет сохранившихся зубов, а также форму лица, цвет кожных покровов, вид прикуса. Постановку искусственных зубов следует проводить строго по гребню альвеолярного отростка для предотвращения опрокидывания протеза, исключения локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа. Искусственные зубы жестко соединяют с базисом съемных зубных протезов, поэтому вертикальная жевательная нагрузка на один из зубов сразу же распределяется по поверхности всего протеза. Таким образом, жесткое соединение способствует более равномерному распределению вертикальной нагрузки в процессе жевания. Однако такое крепление имеет и отрицательную сторону: при боковых—трансверзальных жевательных движениях или нагрузке фронтальных зубов под углом к длинной оси (при откусывании пищи), возникает опрокидывающий момент. Для улучшения стабилизации съемных зубных протезов при различных жевательных движениях нижней челюсти и уменьшения нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа М. А. Нападов и соавт. предложили оригинальную конструкцию съемных зубных протезов, в которой искусственные зубы укрепляют в жестком пластмассовом базисе слоем эластичной пластмассы. Система фиксации съемных зубных протезов. Фиксация съемных зубных протезов на челюсти представляет собой сложную биомеханическую проблему, в задачу которой входят: 1) удержать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном направлении; 2) предотвратить вредное механическое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и предлежащие ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его. Все разнообразные фиксирующие элементы съемных зубных протезов можно разделить на четыре группы.
|