Синдром поликистозных яичников 3 страница

Приводимые в литературе сведения о частоте появления пе­речисленных выше симптомов определяются не только уровнем системных нарушений, но в определенной мере обусловлены и жесткостью подбора критериев для включения пациенток в то или иное исследование. Согласно сводным данным литературы, раз­витие ПКЯ и СПКЯ происходит в подростковом возрасте, хотя диагноз нередко устанавливается в более поздние сроки, чаще при обследовании по поводу бесплодия. Нарушения менструального цикла встречаются у 73% больных (аменорея — в 21, 5% случаев, олигоменорея — в 21, 5%, гипоменорея — в 30%). В эндометрии данного контингента больных с бесплодием обусловленные анову-ляцией изменения пролиферативного типа встречаются в 87, 2 % слу­чаев, в том числе гиперпластические изменения в 51, 3 %. В каждом 3-м препарате отмечено асинхронное развитие желез эндометрия. Гирсутизм выявляется у 90 % больных, ожирение разной степени выраженности — у 46 %, преждевременное половое созревание — у 10 %. Кроме того, у каждой 2-й больной имеются акне, в единичных случаях выявляются другие симптомы вирилизации, такие как из­менение тембра голоса и гипертрофия клитора. У некоторых боль­ных отмечается папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде негроидного акантоза. По опубликованным данным, у рассматри­ваемого контингента больных снижена функция печени и нарушен жировой обмен.

Сочетанная форма яичниковой и надпочечниковой гиперан-дрогении характеризуется более поздним менархе (в 16-18 лет). Нарушения менструального цикла протекают по типу вторичной аменореи, реже олигоменореи, проявляются с менархе; в репродук-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тивном возрасте имеет место первичное бесплодие. Избыточный рост волос на лице, конечностях и/или туловище отмечается до или одновременно с периодом менархе и медленно, прогрессирует в по­следующие годы. У части больных на лице, груди и спине наблюда­ются acne vulgaris и пигментные пятна. Тип телосложения данного контингента больных приближается к интерсексуальному: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи, узкий таз. Подкожный жировой слой развит умеренно и равномерно, молочные железы часто недоразвиты, имеют коническую форму. Наружные половые органы развиты правильно или несколько недоразвиты, клитор не­значительно увеличен. Влагалище узкое, шейка матки конической или субконической формы, размер матки, как правило, меньше нормы. Яичники увеличены, плотные, с характерной гладкой по­верхностью, подвижные, безболезненные.

По тестам функциональной диагностики выявляются анову-ляция и низкая эстрогенная насыщенность. На рентгенограмме и при УЗИ органов малого таза определяется матка размером меньше нормы, яичники увеличены. Рентгенограмма черепа и турецкого седла у ²/з больных не выявляет патологических изменений, у '/₃ отмечаются увеличение размера турецкого седла и остеопороз. На ЭЭГ обнаруживаются характерные для гиперандрогении изменения. Повышение уровня ЛГ в плазме периферической крови выражено в меньшей степени, чем при других формах заболевания, уровень ФСГ снижен, отношение ЛГ/ФСГ равно 3, 2, уровень ПРЛ в пре­делах нормы. В крови повышена концентрация ДА и серотонина. Экскреция эстрогенов с мочой снижена, а экскреция 17-КС и ДЭА, наоборот, повышена. У каждой 2-й пациентки изменена толерант­ность к глюкозе.

В анамнезе большинства больных с выраженными нарушения­ми со стороны ЦНС характерны указания на то, что их родители или ближайшие родственники страдали функциональными или органи­ческими заболеваниями нервной системы. Течение беременности у матерей этих больных, как правило, было неблагоприятным (токси­козы, инфекционные заболевания, травмы). В анамнезе больных в детском и пубертатном возрасте встречаются указания на высокий инфекционный индекс, в том числе перенесенные нейроинфекции, психические травмы, травмы черепа. Нередким признаком является позднее менархе — в 16—20 лет. Нарушения менструальной функции имеют характер олиго- или аменореи, значительно реже встречают-

4.2. Синдром поликистозных яичников

ся ациклические кровотечения. Кроме нарушений менструального цикла и бесплодия, больных с данной формой заболевания беспоко­ят головная боль, плохая память, быстрая утомляемость, слабость, патологическая прибавка массы тела (чаще с детства). Отмечается чрезмерное отложение жира на груди, животе, спине, бедрах. При осмотре видны красные и белые полосы растяжения на коже груди, живота, бедер; кожа сухая, ногти и волосы ломкие.

При гинекологическом осмотре обнаруживаются скудное по­ловое оволосение, гипоплазия наружных и внутренних половых ор­ганов. Яичники умеренно увеличены с обеих сторон, с гладкой по­верхностью, безболезненные, плотные, подвижные; у части больных пальпировать их не удается из-за чрезмерной толщины передней брюшной стенки. При УЗИ органов малого таза обнаруживаются уменьшенное в сравнении нормой тело матки и умеренно увеличен­ные яичники. Тесты функциональной диагностики свидетельствуют о слабой эстрогенной насыщенности. На рентгенограмме черепа у подавляющего большинства больных выявляются остеопороз или утолщение костей свода черепа, «пальцевые» вдавления, уменьшен размер и сужен вход турецкого седла; на ЭЭГ изменения, характер­ные для нарушений функции гипоталамического отдела мозга.

Концентрация ЛГ в периферической крови колеблется в широ­ких пределах — от незначительного увеличения до значительного превышения нормы; содержание ФСГ не отличается от уровня у здоровых людей; отношение ЛГ/ФСГ в несколько раз превышает норму. Уровень ПРЛ в крови больных центральной формой син­дрома может находиться в пределах, характерных для здоровых женщин, или значительно превышать их. Содержание ДА в био­логических жидкостях организма снижено, тогда как содержание серотонина в 2 раза превышает норму. Экскреция эстрогенов сниже­на, а экскреция 17-КС и ДЭА находится на верхней границе нормы или повышена.

В клинической практике целесообразно оценивать степень тя­жести заболевания не только по характеру гормональных взаимо­отношений, но и по клиническим критериям. С этой целью может быть использована квалификационная шкала, разработанная на основе дискретного метода структурного анализа с учетом длитель­ности заболевания, характера и особенностей менструальной функ­ции, степени выраженности эстрогенного и андрогенного влияний, гирсутизма, величины яичников, гипертрофии клитора, ожирения

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

и т.д. Определение степени тяжести заболевания имеет значение для обоснования метода лечения и позволяет прогнозировать его эффективность.

Хроническая ановуляция и отсутствие признаков секреторной трансформации эндометрия относятся к числу типичных проявле­ний СПКЯ при всех формах заболевания. При яичниковой форме гиперандрогении у значительного числа больных обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия; для сочетанной и цен­тральной форм заболевания характерна атрофия или, реже, диспла-зия слизистой оболочки матки. У больных, страдающих ацикличе­скими маточными кровотечениями на фоне гиперэстрогении, чаще обнаруживаются гиперпластические изменения эндометрия.

Независимо от генеза гиперэстрогении (чаще всего относитель­ной) при ПКЯ чрезмерная стимуляция эндометрия эстрогенами об­условливает риск развития атипической гиперплазии или рака эндо­метрия, частота которых, по данным [107], среди рассматриваемого контингента больных составляет 6, 0 и 6, 6 % соответственно. Это дает ряду авторов основание отнести больных с СПКЯ, вне зави­симости от клинико-патогенетических его особенностей, к группе риска развития предрака и рака тела матки.

Согласно некоторым наблюдениям, в онкогинекологической практике среди молодых женщин, у которых был выявлен рак эн­дометрия, последний в 19-25 % сочетался с теми или иными про­явлениями СПКЯ [107]. По данным НЦ АГиП РАМН [72], частота обнаружения гиперпластических процессов эндометрия среди об­ратившихся по поводу СПКЯ женщин составила 19, 5 %, аденокар-циномы — 2, 5%.

Риск развития предрака и рака эндометрия существенно воз­растает при наличии у больных с ПКЯ гиперлипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, проявлений гиперкортицизма и, соответственно, длительности существования подобных наруше­ний. Следует также принимать во внимание общность некоторых особенностей патогенеза заболевания при СПКЯ и раке тела матки, в частности таких, как нарушения овуляции, жирового и углеводного обмена, гиперплазия стромы яичников и эндометрия. В связи с этим очевидна настоятельная необходимость исследования состояния эн­дометрия до начала лечения больных с ПКЯ и проведения система­тического повторного контроля в ближайшие и отдаленные сроки после его окончания. Ведущим же направлением лечебной тактики

4.2. Синдром поликистозных яичников

должно быть стремление к достижению овуляции, что и будет спо­собствовать нормализации структуры слизистой оболочки матки.

Диагноз СПКЯ ставится на основании описанной выше клини­ческой картины, для которой, прежде всего, характерны ановуля-торные нарушения менструального цикла, отсутствие беременности у молодых женщин, ожирение и умеренно выраженный гирсутизм при сохранении женского фенотипа.

Как указывалось выше, наряду с данными анамнеза и общими клиническими проявлениями заболевания, установлению диагноза способствуют результаты бимануального обследования. При доста­точном клиническом опыте врачу удается определить увеличенные плотные подвижные яичники с характерной гладкой поверхностью. Эти данные дополняются результатами УЗ-сканирования, особенно при использовании влагалищного датчика. При УЗИ выявляются множественные мелкие кистозные включения, преимущественно в периферических отделах яичника, диаметр которых обычно не пре­вышает 10 мм. Реже определяется несколько фолликулов большего размера.

В последние годы тактика ведения больных с СПКЯ претерпела существенные изменения в связи с возможностью визуального вы­явления ПКЯ в процессе лапароскопического исследования, глав­ным образом у больных с бесплодием, и, соответственно, гистоло­гической верификации диагноза на более ранних стадиях выявления заболевания, нежели в предшествовавшие годы.

Макроскопически ПКЯ увеличены в размерах, имеют гладкую жемчужно-белую капсулу большой плотности, через которую про­свечивают мелкие кисты и видна сосудистая сеть. На разрезе ткань яичников имеет белесовато-серый цвет с единичными желтыми вкраплениями, в периферических отделах располагается множество кист до 5—10 мм в диаметре. При микроскопическом исследова­нии — множественные кисты в субкортикальном слое, неравно­мерное утолщение белочной оболочки (местами до 500—600 мкм) с фиброзом подлежащих тканей и наличием небольших скоплений склерозированных кровеносных сосудов. В корковом и мозговом слоях заметны неравномерно распределенные очаги разрастания коллагеновой и рыхлой, типа ретикулярной, соединительной ткани. Процесс фиброза выражен в наибольшей степени в поверхностных отделах мозгового слоя. В гиперплазированной строме иногда обна­руживается мелкоочаговая лютеинизация.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Увеличение объема яичников обусловлено преимущественным разрастанием элементов соединительной ткани и, в меньшей мере, повышением количества кистозно-измененных фолликулов. Коли­чество же примордиальных и зреющих фолликулов в корковом слое яичников, как правило, уменьшено, и последние чаще находятся в стадии кистозной атрезии. В ткани гранулезы сохранившихся фол­ликулов обнаруживаются признаки дистрофии, что подтверждается отсутствием гликогена, снижением содержания РНК и активности некоторых окислительных ферментов в фолликулярном эпителии. В корковом слое обнаруживается большое количество фиброзных тел и склерозированных кровеносных сосудов.

Известно, что процесс атрезии фолликулов может сопровож­даться гиперплазией и лютеинизацией внутренней оболочки фол­ликула и в яичниках здоровых женщин, однако в ПКЯ эти процессы выражены в большей степени, хотя и обнаруживаются не во всех ки-стозно-атретических фолликулах. Иногда элементы гиперплазиро-ванной theca interna фолликула отличаются высокой митотической активностью и занимают значительную площадь резецированных частей яичников. В theca interna одних и тех же яичников нередко обнаруживаются параллельно процессы гиперплазии и атрофии. При изучении зависимости между состоянием внутренней оболочки фолликула и клиническими формами заболевания было установле­но, что при дефиците в ткани яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка фолликула мало отличается от окружающих тканей. В тех же случаях, когда первопричина заболевания связана с патологией коры надпочечников, элементы theca interna находятся в состоянии гиперплазии, а при преимущественном центральном генезе СПКЯ в большей степени характерна атрофия последней. При выявлении в ткани яичников большого количеств липидов и высокой активно­сти ферментов чаще обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия и различные формы предрака и аденокарциномы тела матки; при скудном содержании липидов и невысокой активности ферментов чаще имеют место умеренные пролиферативные измене­ния; при отсутствии же липидов и низкой ферментативной актив­ности в клетках внутренней оболочки фолликула эндометрий, как правило, находится в состоянии атрофии.

Очень редко в ПКЯ обнаруживается желтое тело. Ряд авторов категорически отрицают возможность его образования у больных с данным синдромом, одним из основных критериев которого яв-

4.2. Синдром поликистозных яичников

ляется ановуляция. Другие связывают обнаружение желтого тела с начальными стадиями заболевания и более легким его течением, а также с возможностью случайной овуляции при преимуществен­но центральной форме заболевания. По нашим наблюдениям, этот феномен может оказаться также следствием применения на стадии обследования кломифена и его аналогов. Обнаружение желтого тела может рассматриваться в качестве благоприятного в прогностиче­ском отношении признака. Развитие ПКЯ сопровождается опосре­дованными через гормональные воздействия гемодинамическими изменениями в сосудах матки и яичника [222].

Вопрос о морфологической характеристике ПКЯ довольно тесно связан с необходимостью дифференциации описанных из­менений с гипертекозом яичников. В отличие от СПКЯ, развитие заболевания при гипертекозе сопровождается резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями жирового и углеводного обмена, гипертензией. У больных выявляется гиперплазия коры надпочечников, как сетчатой, так и других ее зон; размеры яични­ков увеличены незначительно (чаще — с одной стороны) или даже уменьшены, что обычно связывают с тяжестью и длительностью су­ществования дисфункции коры надпочечников. На разрезе яичники имеют неравномерно диффузный желтый или желто-оранжевый цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена. Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В центральных отделах яичников обнаруживаются ги­перплазия и очаговая или (реже) диффузная лютеинизация стромы. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и содержащую липиды светлую цитоплазму. В отличие от истинных опухолей, при гипертекозе сохранены архитектоника и общее строение яичников. И консервативное и хирургическое лечение данного контингента больных недостаточно эффективно.

У части больных поликистозные изменения яичников могут со­четаться с другими опухолями или опухолевидными процессами в органах репродуктивной системы. В литературе можно встретить описание обнаружения тератомы, папиллярной фибромы, грану-лезоклеточной опухоли или псевдомуцинозной кистомы яичника, а также аденомиоза, лейомиомы матки (ЛМ) и другой патологии. В связи с этим естественна необходимость уделения достаточного внимания до начала лечебного воздействия детализации состоя­ния всех отделов репродуктивной системы. Согласно данным ли-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

тературы, сопутствующие патологические состояния яичников об­наруживаются в ходе 5—20 % операций, выполненных по поводу СПКЯ. Наши наблюдения, как указывалось выше, согласуются с этими данными. С учетом частоты патологии эндометрия очевидна целесообразность комплексного эндоскопического обследования данного контингента больных с осуществлением не только лапаро-, но и гистероскопии с последующей гистологической верификацией диагноза.

В молочных железах у женщин с СПКЯ обычно обнаружива­ются гипопластические процессы с преобладанием жировой тка­ни и наличием нерезко выраженного фиброзного компонента. По данным рентгенологических исследований, выраженная фиброзно-кистозная мастопатия отмечена в 4, 6 % наблюдений, выраженный аденоз — в 3, 5 %, жировая трансформация с участками аденоза — в 5, 8 %, для большинства пациенток независимо от проводимых ле­чебных мероприятий характерны преждевременные инволютивные изменения (42, 1 %) и фиброзно-жировая перестройка (43, 8 %).

В повседневной клинической практике установлению диагноза помогают и данные анамнеза, и результаты традиционного обсле­дования больных.

Среди анамнестических данных следует выделить сведения о возрасте родителей к моменту рождения пациентки. Согласно на­шим наблюдениям, возраст родителей играет определенную роль в формировании энзимного дефицита в ткани яичников при СПКЯ, вернее, того его варианта, который трактуется как классический синдром Штейна—Левенталя. Не менее важное значение при из­учении семейного анамнеза имеет получение сведений относитель­но нарушений репродуктивной функции у ближайших родственниц пробандов. В наших наблюдениях указания на нарушения менстру­альной и/или детородной функции у родственниц I степени родства имелось в анамнезе каждой 5-й больной, наличие СПКЯ отмечено у родных и двоюродных сестер, а ЛМ — у матерей пробандов. У об­следуемых по поводу СПКЯ женщин в периоде детства и полового созревания высок инфекционный индекс, в характеристике пре-морбидного фона высока частота тонзиллогенной инфекции.

Изучение особенностей периода становления менструального цикла выявляет, как правило, у большинства обследуемых своевре­менное менархе (во всяком случае, в ²/₃ наблюдений). Нарушения же менструального цикла по типу олигоменореи развиваются чаще

4.2. Синдром поликистозных яичников

всего в течение первых 2—3 лет после менархе или после начала по­ловой жизни, несколько реже — после родов и абортов. Вместе с тем мы наблюдали развитие клинических проявлений СПКЯ у женщин после апендэктомии, при резкой смене климатогеографических условий проживания, на фоне приема ОК, а также после заболева­ния инфекционным гепатитом и экссудативным плевритом.

Из дополнительных методов исследования важную роль играет оценка выраженности гирсутного синдрома, типа телосложения и наличия ожирения. Почти каждая 2-я больная с избыточной мас­сой тела отмечает ее прибавку до 10—20 кг в течение года, что чаще совпадает с появлением первых признаков заболевания или с уве­личением тяжести страдания, в том числе при переходе от стадии олигоменореи к стойкой аменорее.

В целом же избыточная масса тела обнаруживается у 20 % боль­ных с яичниковой гиперандрогенией, и при этой форме заболевания различные признаки гирсутизма обнаруживаются у 70 % пациенток. Оценка типа телосложения дает возможность ретроспективно судить об особенностях гормональных соотношений в периоде полового созревания. По нашим данным, наиболее распространенным типом морфограммы является евнухоидный (52%). При оценке ожире­ния в связи с преобладанием абдоминального фенотипа большую информативность для диагноза представляет измерение окружно­сти талии, нежели оценка отношения ее к окружности бедер или определение массы тела. Общепринятыми критериями избыточной массы тела является индекс массы тела (ИМТ) от 25 до 29, 9, ожи­рения — > 30 кг/м².

У больных с выраженным гирсутизмом при подозрении на во­влечение в патологический процесс коры надпочечников следует исключить стертые формы туберкулезной инфекции. В этих случаях показаны 2—3-дневная термометрия (каждые 3 часа), проведение туберкулиновых проб и оценка иммунного статуса.

Определенную диагностическую ценность имеет определение истинной величины яичников путем УЗИ с последующим сопо­ставлением с размером матки, что дает возможность вычисления индекса для сопоставления сагиттального размера матки с дли­ной яичников. У здоровых женщин этот индекс > 1, при полики­стозных яичниках — > =2. Увеличение сагиттального размера матки чаще наблюдается у больных с ациклическими маточными крово­течениями, уменьшение — при аменорее. По данным литерату-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ры, показатели подобных измерений в 93, 4% случаев совпадают с обнаруживаемой в ходе оперативного вмешательства истинной величиной яичников.

Из гормональных исследований в диагностике СПКЯ суще­ственную помощь оказывает определение содержания гонадотроп-ных гормонов в плазме периферической крови и вычисление отно­шения ЛГ/ФСГ. Выявлению клинико-патогенетического варианта заболевания и, следовательно, уточнению первоисточника гиперан-дрогении, помимо проведения распространенных функциональных проб (дексаметазоновая, прогестин-преднизолоновая, проба с АКТГ и ХГ), может способствовать также и определение моноаминов (ДА и серотонина).

В течение длительного периода времени оценка продукции ан-дрогенов основывалась на определении уровня экскреции 17-КС. Между тем содержание метаболитов тестостерона — наиболее ак­тивного из эндогенных андрогенов — не оказывает существенного влияния на уровень выделения с мочой 17-КС, который устанав­ливается в основном содержанием андростерона и этиохоланолона. Поэтому значение уровня экскреции 17-КС с мочой у больных с СПКЯ большого диагностического значения не имеет. Не отмечено также непосредственной связи между уровнем экскреции 17-КС и выраженностью клинических проявлений гирсутизма. Значительно большую диагностическую ценность имеет определение уровня те­стостерона, содержание свободной (не связанной с ТЭСГ) фракции которого в плазме периферической крови у подавляющего числа больных с яичниковой гиперандрогенией значительно превышает норму. Обнаруживаемое же в фолликулярной жидкости и оттека­ющей от яичников венозной крови повышение концентрации те­стостерона относится к числу значимых патоморфогенетических факторов, которые способствуют развитию в ткани яичников про­цессов фиброзирования. Отмечена также прямая зависимость между уровнем экскреции тестостерона с мочой и размерами яичников, хотя связи этих характеристик с клиническими проявлениями за­болевания проследить не удается.

Выше неоднократно отмечалась высокая диагностическая зна­чимость лапароскопического исследования, которое позволяет не только макроскопически оценить вид яичников, но и получить также материал для биопсии и произвести более тщательный от­бор больных для последующих лечебных мероприятий. Вместе с

4.2. Синдром поликистозных яичников

тем и при этом методе исследования возможны диагностические ошибки, которые могут быть связаны с недостаточным объемом получаемой при биопсии яичников ткани. Вопрос о времени прове­дения комплексного эндоскопического обследования в реализации диагностической программы не может быть решен однозначно в связи со значительным полиморфизмом клинических проявлений и патофизиологических характеристик и требует разумной индиви­дуализации.

Таким образом, путем последовательного использования от­дельных диагностических тестов подтверждается наличие ПКЯ, определяется источник гиперандрогении, оценивается состояние репродуктивной системы в целом и степень вовлечения различных ее отделов в патологический процесс. Эту цепь исследований до­полняют также кратковременные курсы гормонального воздействия (гестагены, комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты, аналоги кломифена), оценка эффекта которых в анам­незе и проспективном наблюдении обследуемых больных (преж­де всего, в отношении восстановления репродуктивной функции) может характеризовать степень выраженности системных наруше­ний. Отраслевые стандарты объемов обследования больных с СПКЯ представлены в соответствующих публикациях [65].

Лечение. Проблема лечения женщин с СПКЯ уже несколько десятилетий привлекает внимание широкого круга врачей и ис­следователей. Отсутствие четких представлений о многофакторном патогенезе заболевания обусловило развитие преимущественно симптомо-ориентированных направлений в лечении данного кон­тингента больных для коррекции сопутствующих заболеванию раз­личного рода системных нарушений. Вместе с тем эмпирическое изучение эффективности таких воздействий, как снижение массы тела, стабилизация булимии, диета и даже медикаментозная терапия сосуществующих патологических состояний, выявило способность корригировать сопутствующие СПКЯ эндокринные нарушения и даже восстанавливать у части больных нарушенную репродуктив­ную функцию.

Современная стратегия при СПКЯ основана на логично оправ­данном последовательном проведении лечебных (и порой одновре­менно являющихся и диагностическими) мероприятий соответ­ственно сопутствующим развитию заболевания метаболическим нарушениям. В повседневной клинической практике подобные

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

лечебные мероприятия, к сожалению, все еще нередко являются запоздалыми и осуществляются в зрелом возрасте после выявления таких симптомов, как аменорея и бесплодие. К ним относятся:

• изменение образа жизни;

• назначение адъювантного медикаментозного воздействия (кломифен, ОК, гонадотропины, аГнРГ), преследующего одновременно и диагностические цели;

• хирургическое (преимущественно, лапароскопическое) воз­действие, в том числе с применением разнообразных хирур­гических энергий;

• вспомогательные репродуктивные технологии.

Место и время начала инсулинсенситизирующего лечения определяется по ходу обследования.

Таким образом, в соответствии с современными представлени­ями, ведение пациенток с СПКЯ должно начинаться не с медика­ментозных или хирургических воздействий, а с адаптации больных к специальной программе изменения образа жизни и диетического режима с одновременным исключением таких вредных привычек, как курение. В процессе контроля за коррекцией метаболических нарушений и массы тела акцент следует делать не на абсолютные цифры изменений последней, а на перераспределении жировых отложений и динамику изменений метаболических параметров. В связи с этим одним из наиболее информативных критериев эф­фективности проводимых мероприятий является оценка измене­ния окружности талии и толерантности к регулярным физическим упражнениям. Необходимо также учитывать, что в этих условиях оптимального контроля за массой тела не удается достичь при крат­ковременном использовании ни экстремальных низкокалорийных, ни белковых диет [184]. Существенно необходимым является систе­матический скрининг толерантности к глюкозе, липидного профи­ля и АД, особенно у пациенток с центральным типом ожирения и МРИ > 30 кг/м². Несомненными достоинствами обладает групповая физическая подготовка с соответствующей психологической под­держкой. Соблюдение гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью и большим потреблением растительной клетчат­ки в комплексе с дозированной физической нагрузкой приводит к снижению уровня инсулина в крови, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению толерантности к глюкозе при норма­лизации продукции ее печенью и уменьшению массы тела.

4.2. Синдром поликистозных яичников

До последнего времени внимание к эффективности хирурги­ческого воздействия при СПКЯ традиционно занимало 1-е место в сравнении с оценкой других методов лечения. Между тем в со­временных условиях происходит постепенное смещение акцентов в сторону разработки разнообразных многокомпонентных гормо­нальных и другого рода воздействий.

При ведении больных с СПКЯ применение кломифена и его аналогов относится к числу общепринятых мероприятий, исполь­зуемых на начальных этапах обследования и лечения. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников при раз­личного рода воздействиях лечение предпочтительно начинать с назначения умеренных доз кломифена (50-100 мг) с 5-го для цик­ла в течение 5 дней на протяжении 3-6 мес. Данное воздействие позволяет выделить больных с кломифен-резистентной формой заболевания. Отсутствие положительной реакции на применение кломифена связано у многих больных со снижением концентрации мембранных рецепторов гонадотропных гормонов, обусловленным морфоструктурными изменениями в ПКЯ.

Назначение кломифена до решения вопроса об оперативном вмешательстве способствует также решению и диференциально-диа-гностической задачи. Выявление резистентности к данной группе препаратов служит основанием для использования гонадотропинов и/или агонистов гонадолиберина. До последнего времени для сти­муляции овуляции у больных с ПКЯ назначались преимущественно препараты человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ). Однако в связи с высокой частотой развития синдрома гиперстиму­ляции яичников при применении гонадотропинов в последние годы предпочтение отдается использованию агонистам гонадотропин-ри-лизинг гормона (аГнРГ). При неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ, при отсутствии эффекта и на этом этапе лечения назначают аГнРГ, после чего применяют ЧМГ.

Преимущества индуцирования овуляции при СПКЯ путем на­значения вначале малых доз ЧМГ с постепенным их увеличением в сравнении с фиксированными дозами были показаны в проспек­тивном рандомизированном исследовании, что способствовало снижению риска развития гиперстимуляции яичников. Положи­тельных результатов индукции овуляции у женщин с бесплодием и кломифен-резистентной формой СПКЯ удается также достичь при использовании в качестве начальной дозы 50 ME рекомбинантного