Синдром поликистозных яичников 4 страница

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

человеческого ФСГ — пурегона [142]. Попытка же индуцирования овуляции при бесплодии у больных с ПКЯ с помощью комбиниро­ванных препаратов гонадотропных гормонов (содержащих ФСГ и ЛГ) приводит пока к неоднозначным результатам и требует дальней­шего подтверждения. При центральной форме СПКЯ субтотальная резекция яичников нецелесообразна, и предпочтение отдается на­значению гормональных препаратов.

Применение малых доз аГнРГ приводит у больных с СПКЯ к существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщи­нами) концентрации ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не сопровождается изменениями уровня содержания Э₁ и Э₂ в пе­риферической крови. В этих условиях положительная корреляция между повышением уровня секреции ЛГ и андростендиона является дополнительным свидетельством яичникового происхождения ги-перандрогении. После назначения бусерелина в дозе 500 мкг/24 ч подкожно уровень тестостерона и Э₂ в плазме периферической кро­ви снижается после 2 нед. применения препарата, содержание ДЭА (гормона надпочечникового происхождения) не меняется, тогда как концентрация 17-ОП в крови снижается. Длительное ежемесячное введение аГнРГ способствует развитию в ПКЯ выраженных морфо­логических изменений (табл. 4.2).

Таблица 4.2 Влияние декапептила на клинические признаки заболевания при СПКЯ (по [138])

Восстановление овуляции при СПКЯ отмечено также и при импульсном введении аГнРГ. Так, в одном из подобных исследо­ваний применение этого способа индукции овуляции в 119 из 157 лечебных циклов у 42 пациенток с СПКЯ способствовало насту­плению беременности у 25 женщин. Средняя длительность инфу-зии препарата в случае последующего наступления беременности

4.2. Синдром поликистозных яичников

составила 12, 5 ± 0, 62 дней, на каждую пульсацию вводились дозы 5 или 20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые результаты были достигнуты при сочетанном применении бусерелина (500 мкг/24 ч интраназально) и препарата ЧМГ. Подобное сочетанное назначение аГнРГ и ЧМГ 40 пациенткам в 121 лечебнах циклах способствовало наступлению беременности в 75 % наблюдений, тогда как у других 45 больных в 120 циклах использование препаратов только гонадо-тропных гормонов способствовало достижению успеха лишь в 38 % случаев..

Приведенные выше факты демонстрируют различные возмож­ности индуцирования овуляции у кломифен-резистентных больных с СПКЯ. Сопоставление приводимых разными исследователями данных позволяет высоко оценить эффективность использования аГнРГ в импульсном режиме при соблюдении 2-часовых интерва­лов между от дельными импульсами. В ходе мониторинга лечебного процесса в этих условиях нет необходимости в динамическом опре­делении уровня содержания гонадотропных и андрогенных гормо­нов в плазме периферической крови, так как значительно большую информацию дают определение содержания Э₂ и УЗ-контроль за ростом доминантного фолликула [144]. Наряду с этим существенное возрастание уровня ЛГ в плазме периферической крови в ответ на введение аГнРГ является свидетельством повышения чувствитель­ности гипофиза данного контингента больных к ГЛ.

У женщин с СПКЯ довольно часто возникает необходимость проведения мероприятий, направленных на уменьшение степени гирсутизма, которые нередко оказываются безуспешными. Ре­зультаты сравнения клинической эффективности двух различных антиандрогенных лечебных режимов — этинилэстрадиола и ЦА (диане-35) у 20 женщин в циклическом режиме и аналога аГнРГ гозерелина у 8 пациенток — выявили преимущества диане-35. При его применении к концу 6-го месяца отмечено уменьшение степе­ни гирсутизма (р < 0, 05), снижение уровня андрогенов (р < 0, 001) и снижение чувствительности к инсулину. При лечении же гозере-лином положительного влияния на гирсутизм отмечено не было, несмотря на существенное снижение уровня андрогенов в перифе­рической крови (р < 0, 001) и повышение толерантности к инсулину независимо от массы тела [ 123]. Дальнейшие наблюдения показали, что при лечении гирсутизма у больных с СПКЯ при нормальной массе тела предпочтение следует отдавать диане-35, тогда как при

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

избыточной массе тела и ожирении альтернативным эффективным методом лечения может служить применение аГнРГ (бусерелина) и мерсилона. При лечении больных с гирсутизмом следует учитывать, что антиандрогенный эффект подобных воздействий проявляется не ранее 6 мес. после начала лечения.

Последние достижения в понимании патофизиологии СПКЯ способствовали введению в клиническую практику новых терапев­тических подходов. Так, в частности, формулирование концепции о том, что гиперинсулинемия способствует повышенному риску раз­вития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа послужило основанием для использования (с целью умень­шения ИР) медикаментозных препаратов с гипогликемической на­правленностью. Один из таких подобных препаратов бигуанидного ряда — метформин — оказался эффективным гипогликемическим агентом у больных с СПКЯ и гиперинсулинемией и используется у данного контингента женщин как в качестве моновоздействия, так и в комбинации с другими индукторами овуляции. К числу дру­гих эффектов препарата, отмеченных у 42 пациенток при лечении метформином на протяжении 6 мес, относятся снижение уровня тестостерона, особенно у лиц с высоким его содержанием, и одно­временное повышение уровня ТЭСГ. На этом фоне наблюдаются восстановление менструального ритма и, в ряде случаев, индуци­рование спонтанной овуляции и повышение чувствительности яич­ников к другим воздействиям. Что касается снижения массы тела, уменьшения степени гирсутизма и снижения липидемии, то убеди­тельных данных, с позиций доказательной медицины, получить не удалось.

Вместе с тем метформин далеко не всегда эффективен у кломи-фен-резистентных пациенток с СПКЯ. К подобному заключению привели результаты 3-месячного плацебоконтролируемого иссле­дования с назначением метформина в дозе 1500 мг/сут или плацебо с последующим назначением кломифена (50—100 мг/сут в течение 5 дней на протяжении 3 менструальных циклов).

Несмотря на приведенные выше данные, дебаты относительно целесообразности применения метформина для снижения как гипе-рандрогении и гиперинсулинемии при СПКЯ, так и частоты невы­нашивания при беременности, наступающей у данного контингента больных после успешного лечения по поводу бесплодия, продолжа­ются до настоящего времени. Вместе с тем в литературе появляются

4.2. Синдром поликистозных яичников

публикации, достаточно убедительно свидетельствующие о том, что использование гипогликемических препаратов параллельно с меро­приятиями, направленными на снижение массы тела и физически­ми упражнениями, способствует повышению чувствительности к инсулину и улучшению функции яичников у женщин с выраженной ИР. В этих условиях назначение метформина способствует сниже­нию уровня секреции инсулина и андрогенов.

Это положение было подтверждено при обобщении результа­тов 2 контролируемых и 2 неконтролируемых исследований [153], которое показало, что у женщин с СПКЯ, наряду со снижением резистентности к инсулину, лечение метформином приводит к сни­жению уровня содержания в периферической крови андрогенов, ЛГ, показателей фибринолитической активности крови, массы тела и способствует повышению фертильности как при нормальной, так и при избыточной массе тела. Однако в двух других исследованиях этот эффект метформина подтвержден не был: но в одном из них когорта пациенток различалась по этническому признаку, в дру­гом — по характеристике диетического режима.

Не меньший интерес вызывают результаты другого международ­ного многоцентрового контролируемого исследования, выполнен­ного в США, Венесуэле и Италии. Среди получавших метформин женщин к 35-му дню его применения у 34 % пациенток была кон­статирована овуляция, тогда как в группе плацебо — только у 4 %. Дополнительное назначение кломифена при отсутствии эффекта привело к тому, что к 53-му дню от начала лечебного воздействия овуляция отсутствовала только у 7 % леченных метформином жен­щин и у 88 % из группы плацебо.

Существенным дополнением к приведенным выше данным служит опубликованное в недавнем выпуске журнала «Lancet» вы­сказывание о том, что «положительное влияние метформина на гор­мональные и метаболические показатели у женщин с СПКЯ будет способствовать применению его не только при лечении распро­страненных гинекологических нарушений, но также и у женщин отягощенных сосудистыми заболеваниями» [194]. Таким образом, настоящий этап изучения СПКЯ и особенностей течения этого за­болевания на протяжении жизненного цикла женщины открыва­ет определенные перспективы для заблаговременного предупреж­дения заболевания их диабетом и ишемической болезнью сердца (ИБС) в отдаленные после выявления заболевания СПКЯ сроки.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

В этом ракурсе важное значение приобретает вовлечение данного контингента больных в специальные образовательные программы, ориентированные на предупреждение диабета и сердечно-сосуди­стых заболеваний, которые должны также включать и долгосрочные рекомендации по изменению стиля жизни, усилению физической активности, диетическому режиму с акцентом на гиполипидемиче-ские воздействия, консультации с врачами-диетологами, имеющи­ми опыт в лечении диабета, и пр. Применение же инсулинсенси-тизирующих препаратов в качестве начального этапа лечения при СПКЯ может быть рекомендовано главным образом тем женщинам, у которых изменение образа жизни и гормональное лечение оказа­лись неэффективными. Независимо от ранее проведенного лечения у женщин с СПКЯ в течение последующей жизни рекомендуются 1 раз в 5 лет проведение орального теста с нагрузкой глюкозой и каждые 2-3 года определение липидного спектра крови.

Несмотря на настоятельную необходимость использования кон­сервативных методов лечебного воздействия у больных с СПКЯ, что осуществляется, как уже указывалось, одновременно в диагности­ческих целях для определения патогенеза заболевания и для после­дующего восстановительного лечения, оперативное вмешательство остается у большинства больных основным методом лечения.

Совершенствование хирургического лечения больных с СПКЯ осуществляется путем модернизации способов хирургического воз­действия, при котором вместо бывшего ранее традиционным лапа-ротомного доступа все чаще используются методы эндоскопической хирургии с непосредственным воздействием на ткань яичников раз­личных хирургических технологий (электропунктура, термокаутер, лазер). В процессе совершенствования хирургического лечения больных с яичниковой гиперандрогенией исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости производства не про­стой, а расширенной клиновидной резекции яичников, в том числе с частичной демедулляцией, т.е. удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников.

С другой стороны, успехи клинической фармакотерапии стиму­лируют все более широкое использование попыток индуцирования овуляции у больных с СПКЯ с помощью медикаментозных средств. Следует отметить, что между этими двумя направлениями нет зна­чительных противоречий, ибо постепенное расширение представле­ний о патофизиологии системных изменений при этом заболевании

4.2. Синдром поликистозных яичников

и возможность достаточно четкого выделения отдельных клинико-патогенетических его вариантов дают достаточно оснований для вы­бора хирургического метода воздействия для больных с яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методов для лечения больных с надпочечниковой и центральной формами заболевания, а также для сочетанного применения хирургического и медикаментозного мето­дов при более сложном патогенезе и резистентных по отношению к тому или иному воздействию формах.

Наш опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консервативного и хирургического методов лечения, а также дополнительного воздействия консервативными средствами при неуспехе оперативного вмешательства. Вместе с тем углубление представлений о патобиологии заболевания и сопутствующих раз­витию СПКЯ метаболических нарушений дает основание для рас­ширения спектра терапевтических воздействий не только для вос­становления репродуктивной функции, которое, как правило, имеет временный характер, но также и для профилактики и существенного улучшения качества жизни этих женщин в последующие годы.

Частота восстановления репродуктивной функции после рас­ширенной клиновидной резекции ПКЯ, осуществленной с ис­пользованием отдельными исследователями различных и иногда довольно широких критериев отбора пациенток для оперативного вмешательства, по данным литературы за период с 1970 по 1985 г., колебалась от 24 до 88%. Столь широкий диапазон приводимых данных обусловлен гетерогенностью больных по патогенезу заболе­вания, использованием различных методических деталей в процессе оперативного вмешательства, а также послеоперационной стратеги­ей и продолжительностью наблюдения.

Наши собственные наблюдения касаются однородной по пато­генетическим признакам когорты из 115 больных с СПКЯ, вклю­ченных в исследование на основании использования жестких кри­териев яичниковой гиперандрогении, в возрасте 26, 6 ± 0, 35 лет, подвергшихся расширенной клиновидной резекции яичников, при продолжительности наблюдения после операции от 3 до 13 лет (в среднем 6 лет). При анализе отдаленных результатов восстанов­ление менструальной функции было отмечено у 90, 9% больных, беременность наступила у 67, 5 % женщин. При недостаточной эф­фективности оперативного вмешательства проведение у части боль­ных дополнительно адъювантного лечения позволило добиться вос-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

становления детородной функции в целом у 77, 1 % оперированных женщин [72].

В этом исследовании изучение ежедневной динамики содержа­ния гонадотропных гормонов в сыворотке крови у 6 женщин в 1-м цикле после операции выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной циклической секреции ЛГ и ФСГ с четким овуляторным пиком. Из них у 3 больных произошла овуляция с раз­витием полноценного желтого тела, в 2 наблюдениях имела место лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным. При повторном обследовании 3 из 6 женщин спустя год после операции у 2 была отмечена недостаточность люте-иновой фазы, у 3-й обследованной при регулярном ритме менстру­аций цикл оказался ановуляторным, хотя в 1-м цикле после рас­ширенной клиновидной резекции яичников была зарегистрирована овуляция. Приведенные результаты, несмотря на их относительную малочисленность, дают реальное представление о ходе восстанов­ления функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной клиновидной резекции ПКЯ. Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно длительного вре­мени и окончательная оценка эффекта операции возможна не ранее чем через 12—18 мес. с момента оперативного вмешательства.

Ретроспективный анализ морфологической структуры резеци­рованной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результатами операции по­зволили выделить три варианта заболевания.

Заболевание у 22 больных мы расценили как типичную форму СПКЯ. Клинические проявления появились вскоре после менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго- или аменореи, имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые мен­струации были в 12—14 лет, у 8 — в> 15 лет, у 4 — в < 11 лет. У 8 из 11 женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказались безуспешными. В ткани яичников, наряду с характер­ными для ПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались отдельно или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количе­стве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной

4.2. Синдром поликистозных яичников

микроскопии резецированной ткани яичников, у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагенсинтезиру-юшей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула. Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15 пациенток, ре­продуктивная функция — у 9 из 15 живших регулярной половой жизнью женщин. После корригирующей терапии клостилбегитом беременность наступила еще у 2 больных.

У других 14 больных заболевание также проявилось в ближай­шие годы после менархе. Кроме олиго- и аменореи отдельные па­циентки страдали ациклическими или скудными менструальнопо-добными кровотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональное лечение оказывало лишь временный эффект. В резецированной ткани яични­ков примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних, чем в предыдущей серии исследований, стадиях развития, включая обнаружение большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получившей перед операцией клостилбегит. Явле­ния склероза в яичниках данной группы больных были выражены в меньшей степени, чем у больных 1-й группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствовав­шие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки на­блюдения менструальный цикл нормализовался у 11 из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинирован­ными эстроген-гестагенными препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфоло­гического строения яичников у данной группы больных свидетель­ствовали о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и расценивались как начальные стадии формирования СПКЯ.

У 21 больной первые клинические проявления заболевания вы­явились в более старшем возрасте, чем у представительниц двух пер­вых групп, и были связаны с различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские абор­ты, оперативные вмешательства) или возникли после хронических инфекционных заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу олигоаменореи. Первичным бесплодием стра­дали 15 больных, вторичным — 4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В 1/₃ наблюдений клинические про-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

явления заболевания и формирование СПКЯ произошли на фоне выраженных с периода менархе гипоталамо-гипофизарных наруше­ний; у большего числа больных период становления менструальной функции протекал без осложнений. У 50 % обследованных антропо­метрические кривые имели евнухоидный тип, у каждой 4-й пациент­ки была разновидность нормограммы с широкой грудной клеткой или идеальный женский морфотип. Морфологическая структура яичников больных этой группы выделялась наличием желтых и бе­лых тел, которые были обнаружены в препаратах 11 больных, 8 из которых принимали гормональные препараты незадолго до опе­рации. При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая выраженность явлений фиброза. От­даленные результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20 пациенток, детородная функция — у 8 из 19; после лечения клостилбегитом беременность наступила еще у одной женщины. В патогенезе заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла дисфункция гипо-таламо-гипофизарной системы.

Результаты приведенных выше наблюдений отчетливо демон­стрируют гетерогенность клинико-патогенетических проявлений даже при типичной форме СПКЯ на фоне яичниковой гиперандро-гении, различающихся в том числе и по глубине и тяжести патоло­гического процесса.

В литературе появилось много сообщений о хирургическом ле­чении больных с ПКЯ лапароскопическим доступом, в том числе с использованием различных модификаций электрокаутеризации и лазерного воздействия. При диатермокоагуляции гонад в виде про­дольных и поперечных насечек коркового слоя проводится коагу­ляция атрезированных фолликулов путем множественной точечной электрокаутеризации коркового слоя яичников на глубину до 4 мм. После подобных вмешательств регулярные менструации устанав­ливаются в 57—86% случаев, беременность наступает у 41-69% женщин. Благоприятные результаты достигаются и после исполь­зуемой во время лапароскопии термокаутеризации ПКЯ, что дает возможность последовательно, в 6—10 точках с каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие спаеч­ного процесса было подтверждено в последующем при контроль­ной лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивирующей ановуляцией, не реагировавших до операции на

4.2. Синдром поликистозных яичников

гормональные воздействия, в дальнейшем был отмечен положитель­ный эффект от повторного медикаментозного лечения. В течение 1-го года после подобных комбинированных вмешательств насту­пление беременности было отмечено у 82, 1% больных. Данные о возрастании чувствительности резистентных до операции ПКЯ к эндо- и экзогенным стимулам после лапароскопической электро-каутеризации подтверждены целым рядом исследований.

При оценке отдаленных последствий различных видов хирурги­ческих вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, представилась возможность получить представление о сравнитель­ной частоте восстановления репродуктивной функции у 180 жен­щин (средний возраст — 29 ± 2, 1 лет), оперированных при СПКЯ по поводу бесплодия. Из общего числа больных олигоменорея имела место у 85 % больных, дисфункциональные маточные кровотече­ния — у 7%, вторичная аменорея — у 8 %; гирсутизмом страдали 57 %, нарушениями жирового обмена — 53 % женщин; повышение уровня содержания тестостерона в плазме периферической кро­ви отмечено в 60 % наблюдений. Облигатными критериями для включения в исследование служили УЗ-верификация ПКЯ и ин­декс ЛГ/ФСГ > 2, 5. Показатели восстановления репродуктивной функции в отдельных группах обследованных колебались в неболь­ших пределах. Так, после клиновидной резекции яичников беремен­ность наступила у 47 (52, 2 %) из 90 пациенток, после каутеризации яичников монополярным коагулятором — у 27 (45, 0 %) из 60, по­сле каутеризации яичников аргоновым лазером — в 14 (46, 6 %) из 30 наблюдений. Период лактации после родов продолжался всего 1, 2 ± 0, 3 мес, а через 8—12 мес. после операции, так же как и после родов при успешном лечении бесплодия, отмечено возобновление клинических проявлений заболевания [52]. Таким образом, было получено еще одно подтверждение известного факта о временном эффекте любого вида терапевтического вмешательства при СПКЯ.

В другом исследовании, касавшемся более моногенной группы из 113 женщин с СПКЯ, отмечены более значимые результаты. По­сле лапароскопии и коррекции ПКЯ методом монополярной элек­трокоагуляции менструальный цикл восстановился у 95, 4 % паци­енток и беременность наступила у 63, 8 % живших половой жизнью женщин. В последние годы появились также публикации о лечении больных с ПКЯ лапароскопической лазерной вапоризацией, кото­рой подвергаются в яичниках все видимые кисты. При этом общее

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

количество вапоризированных мест на один яичник составляет от 25 до 40. Согласно приводимым авторами одного из подобных ис­следований данным, после операции у 60 из 85 больных восстанови­лась овуляция и за 6 мес. наблюдения после операции беременность наступила у 56 % женщин.

Резюмируя данные об эффективности различных методов хи­рургического воздействия, можно сделать общее заключение, что у больных с типичными клиническими проявлениями СПКЯ, так же как и у значительной части больных с другими клинико-патогене-тическими вариантами заболевания, резистентных к лечению кло-мифеном, оперативное вмешательство (расширенная клиновидная резекция, частичная демедулляция, лапароскопическая термокау-теризация или лазерная вапоризация) служит методом выбора. Под влиянием удаления гиперплазированной тека-ткани независимо от избранной методики снимается блокада гипофизарно-гипоталами-ческой системы и у резистентных к гормональным воздействиям больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормо­нам, что, в свою очередь, способствует повышению эффективности комбинированного лечебного воздействия.

Восстановление специфических функций репродуктивной сис­темы после клиновидной резекции ПКЯ сопровождается восстанов­лением пульсирующего ритма секреции ГЛ. Изучение этого фено­мена было проведено у части женщин с СПКЯ до и спустя 7—8 дней после операции, тогда как у других — после 30-дневного лечения спиронолактоном и определения содержания в плазме крови ЛГ и половых гормонов каждые 15 мин в течение 2—4 ч. После операции снижение уровня тестостерона и андростендиона было отмечено уже в течение первых 3—4-х дней с последующим спонтанным вос­становлением овуляции, снижением уровня Э, к 7—8-му дню по­слеоперационного периода. Особого внимания после клиновидной резекции яичников заслуживает существенное снижение уровня ЛГ с одновременным уменьшением частоты и амплитуды импульсных его выбросов у части обследованных. На фоне лечения спиронолак­тоном в параллельном исследовании овуляция была зарегистриро­вана у 2 больных спустя 45 и 58 дней, чему предшествовало появ­ление к 30-му дню лечебного воздействия аналогичных описанным выше изменений характера импульсной секреции гонадотропинов и снижения уровня тестостерона. Таким образом, механизм терапев­тического эффекта, развивающегося после клиновидной резекции

4, 2. Синдром поликистозных яичников

яичников, идентичен влиянию аГнРГ на гипоталамические структу­ры ЦНС и обусловлен снятием тормозящего влияния андрогенов на гипоталамические центры вследствие удаления тканей, являющихся источником избыточной продукции этих гормонов.

Отдаленные последствия лапароскопических вмешательств у 116 больных с СПКЯ были подвергнуты анализу соответственно срокам наблюдения после операции: менее 1 года, 1-3 года и 4-9 лет [96]. На протяжении этого периода времени частота восстановления регулярных менструаций возросла с 8, 3 до 67 %, спонтанное насту­пление беременности в течение 1-го года наблюдения произошло у 49 и 38 % обследованных в пределах 2-го и 3-го года после операции. Уменьшение гирсутизма отмечено в каждом третьем наблюдении.

При ретроспективном изучении с помощью лапароскопии воз­можных причин нарушений репродуктивной функции у 78 жен­щин, подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на ПКЯ, основными являются спаечный процесс, обусловливающий трубноперитонеальное бесплодие, и прогрессирование нейроэндо-кринных нарушений [3]. Подобные наблюдения свидетельствуют о целесообразности мониторинга больных в пределах 1-го года после операции и повторной лапароскопии при отсутствии эффекта от восстановительных мероприятий в течение ближайших 12—24 мес. после окончания лечебного воздействия.

Детальный анализ причин отсутствия восстановления репро­дуктивной функции после оперативных вмешательств у женщин с СПКЯ и бесплодием способствует дальнейшему уточнению па­тогенетического варианта заболевания. По данным наблюдения за 138 больными с СПКЯ, оперированными на фоне яичниковой гиперандрогении, и 137 с СПКЯ, развившимся на фоне эндокрин-но-обменной формы гипоталамического синдрома, были выявлены следующие патологические состояния репродуктивной системы: ановуляция (34, 5 % наблюдений), перитубарные и периовариальные спайки (34, 2%), гиперпролактинемия (11%), эндометриоз (18, 3%) и, реже, кисты яичников (1 %). Последующее использование ши­рокого спектра лечебно-восстановительных мероприятий соответ­ственно выявленной патологии позволило у части пациенток до­биться положительных результатов [91].

На фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий в клиническую практику при нарушениях репродуктив­ной функции пациентки с СПКЯ стали постепенно вовлекаться

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

в программы ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов). Опыт одной из групп исследователей [42] был основан на стимуляции суперовуляции в 114 циклах при кломифен-резистентной форме заболевания и 197 циклах у женщин с другими формами бесплодия. В обеих сериях исследования были получены аналогичные результаты: при СПКЯ беременность наступила в 31 % наблюдений, при неизмененных яичниках — в 29, 6 %. В исследова­нии были установлены преимущества использования препаратов так называемого чистого ФСГ в сочетании с предварительной десенси-тизацией гипофиза аГнРГ. При этом в ходе наступивших в последу­ющем беременностей была отмечена высокая частота многоплодия (в 22 из 36 наблюдений) и спонтанных прерываний беременности в I и II триместрах (44 % случаев). В ретроспективном исследовании, проведенном этими же авторами по принципу случай-контроль, были сопоставлены исходы беременности у 33 женщин с ПКЯ и у 66 группы контроля. На протяжении I и II триместров различий в уровне АД и содержании глюкозы в крови выявлено не было, но вместе с тем в течение III триместра и в процессе родового акта от­мечался значительно более высокий уровень АД у женщин с СПКЯ в сравнении с контрольной группой.