Лейомиома матки 2 страница

4.4. Лейомиома матки

Таким образом, была подтверждена концепция о гетероген­ности развития ЛМ и выявлена четкая склонность к развитию на­рушений репродуктивной системы, в частности ЛМ и ПКЯ у бли­жайших родственниц пробандов, особенно в семьях с накоплением опухоли. Результаты показали также необходимость пристального внимания к диагностике и своевременному лечебному воздей­ствию при появлении у ближайших родственниц пробандов с ЛМ клинических проявлений нарушений со стороны репродуктивной системы во всех трех фазах репродуктивного периода — в пубертат­ном, репродуктивном и климактерическом возрасте. Приведенный выше перечень факторов риска развития ЛМ и, особенно, риска семейного наследования опухоли дает врачам и исследователям возможность выявления заболевания ЛМ на доклинической и ран­ней стадиях развития опухоли, своевременной коррекции обна­руживаемых при этом нарушений и выработки индивидуальной стратегии и тактики.

Патобиология. Наряду с выявлением факторов риска, харак­терная для рубежа столетий тенденция к проникновению в молеку-лярно-генетические детерминанты опухолевого роста постепенно приближает нас к более глубокому пониманию патобиологии ЛМ. В значительной мере этому способствовала возможность экстрапо­ляции результатов изучения гормонального канцерогенеза на при­мере других гормонозависимых опухолевых заболеваний организма женщины — рака молочной железы и эндометрия [6, 18, 19]. Была установлена природа избыточных/аномальных гормональных вли­яний — возможность продуцирования эстрогенов непосредственно на тканевом уровне — в опухоли, а при расшифровке карциноген-ного эффекта эстрогенов, реализующегося в ткани рака молочной железы под влиянием цитохрома Р450 (ароматазы), доказано пре­вращение 17в-эстрадиола в Э₂-3, 4-квиноновые метаболиты, облада­ющие прямым генотоксическим действием. Под влиянием генных мутаций и/или других факторов внешнего воздействия, способству­ющих повышению активности ароматазы, в ткани опухоли могут появляться субстраты с высоким сродством к Э₂. Данная гипотеза получила в современных условиях широкое развитие, и ингибиторы ароматазы начали широко использовать в качестве химиотерапев-тических агентов при раке молочной железы, а в последнее время также и при ЛМ. Таким образом, становится еще более очевидной роль феномена локальной гипергормонемии как одного из значимых

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

факторов в развитии ЛМ по мере возрастания массы гормонозави-симых тканей матки на фоне возникновения стойких нарушений микроциркуляции, активации камбиальных элементов сосудистой системы, появления денервированных участков миометрия и ряда других изменений. В свете современных воззрений на патобиологию опухолевых заболеваний более частое развитие ЛМ у женщин стар­ших возрастных групп, так же как и других доброкачественных и злокачественных опухолей, обусловлено возрастными нарушениями в энергетическом, репродуктивном и адаптационном гомеостате. Последние характеризуются:

• снижением толерантности к глюкозе;

• появлением ИР;

• постепенным ослаблением продукции гормона роста;

• изменениями в составе тела и типа распределения жировых отложений;

• перераспределением в секреции надпочечниковых стерои­дов;

• угнетением клеточного иммунитета — метаболической им-мунодепрессией;

• возрастанием продукции гонадотропных гормонов;

• усилением внегонадного эстрогенообразования и изменени­ем метаболизма эстрогенов.

Исследования, посвященные патобиологии ЛМ, в течение по­следних лет направлены на изучение молекулярно-генетических факторов, способствующих росту и развитию опухоли. В противо­вес существовавшим ранее мнениям о ведущей роли эстрогенов в генезе ЛМ, современная концепция характеризуется установлением ключевой роли не только эстрогенов, но в не меньшей степени и прогестерона в реализации ауто- и паракринных влияний на рост и развитие опухоли и инициировании каскада молекулярно-генети­ческих нарушений [98, 214, и др.].

Отчетливая тенденция к росту опухоли проявляется у больных ЛМ преимущественно при ненарушенной менструальной функции, в том числе и в раннем репродуктивном возрасте. Так, например, при обследовании по принципу случай-контроль 122 нуждающихся в миомэктомии и 244 практически здоровых японских женщин сре­ди женщин с ЛМ установлено преобладание пациенток с регуляр­ным менструальным циклом в раннем репродуктивном возрасте в сравнении с контрольной группой [193]. В другом исследовании [80]

4.4. Лейомиома матки

в периоде полового созревания и в раннем репродуктивном возрасте регулярный менструальный цикл был отмечен у ³/₄ женщин с про­стой ЛМ и только у каждой 4-й при пролиферирующей форме забо­левания. Наряду с этим довольно четкая склонность к нарушениям гормональных соотношений встречается у женщин, страдающих маточными кровотечениями, обусловленными как сопутствующими развитию опухоли первичными нарушениями гормональной функ­ции яичников, так и развивающимися, по-видимому, вторично, в результате вовлечения в патологический процесс гипоталамо-гипо-физарных структур центрального отдела нервной системы.

Постулат о ключевой роли прогестерона в патобиологии ЛМ перекликается с результатами выполненных нами ранее исследо­ваний, в рамках которых было впервые показано, что отчетливая тенденция к росту опухоли чаще проявляется в двухфазном цикле с полноценной секрецией прогестерона [21], и последующими на­блюдениями о большем числе образцов в удаленной ткани опухо­ли, содержащих ПР, нежели ЭР [44]. Среди когорты обследованных нами больных, объединенных по принципу наличия у них быстрого роста опухоли на фоне постоянного ритма менструального цик­ла и умеренной кровопотери во время менструаций, свойственные нормальному менструальному циклу гормональные соотношения были отмечены как при значительном и даже гигантском размере опухоли у женщин в расцвете репродуктивной фазы жизни, так и среди приближающихся к перименопаузальному периоду. Это дает основание считать, что на определенном этапе развития ЛМ при­обретает за счет афферентной импульсации свойства своеобразного триггера и способствует более длительному поддержанию циклич­ности функционирования репродуктивной системы в сравнении с естественным течением климактерического периода у женщин с интактной маткой.

Как известно, эффект прогестерона реализуется при участии двух изоформ белковых гормональных рецепторов — ПР-А и ПР-В, которые обладают разными свойствами, несмотря на их сродство и происхождение из одного и того же гена. Вместе с тем они характе­ризуются сходной способностью к связыванию с одними и теми же гормонами и с теми же участками ДНК и имеют одинаковую пер­вичную аминокислотную структуру. Обе изоформы ПР обнаружены в цитозоле и ядерной субстанции клеток ЛМ. В узлах ЛМ содержит­ся большее количество ЭР, ПР, ГР и АР, нежели в окружающем их

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

макроскопически неизмененном миометрии, и большее количество узлов являются ПР+, а не ЭР+, что, как указано выше, было уста­новлено в рамках открытого когортного исследования пациенток с ЛМ в возрасте 44 ± 0, 71 лет с регулярным менструальным циклом и умеренной менструальной кровопотерей [55]. Изученные образ­цы миоматозных узлов были условно разделены на малые (диаметр < 5 см) и большие (диаметр > 5 см). Цитозольные ЭР и ПР были исследованы радиолигандным методом в узлах ЛМ и неизмененном миометрии, и ткани расценивались рецепторположительными при концентрации ЭР > 10 и ПР > 20 фмоль/мг белка. При изучении тка­невой рецепции ЭР и ПР были одновременно обнаружены в 43, 2 % изученных образцов миометрия и с почти равной частотой в узлах ЛМ малого размера (60%), в центре больших узлов (52, 4%) и по периферии последних (60 %). Также было установлено, что 50-60 % узлов ЛМ являются одновременно и ЭР+ и ПР+, а 25—30 % — ПР+, но ЭР— и что более высокое содержание ПР (р < 0, 05) характер­но для узлов большего размера [44]. Митотическая активность в клетках ЛМ возрастает с наступлением лютеиновой фазы цикла и остается на высоком уровне с последующим снижением ко времени менструации, что позволило установить свойственную прогестерону митотическую функцию, выраженную по отношению к ткани ЛМ и миометрия в большей степени, чем 17в-эстрадиола.

И пептидные и стероидные гормоны реализуют дифференциа­цию и клеточную пролиферацию в органах-мишенях путем воздей­ствия на сложную систему местных специфических факторов, осу­ществляющих контроль роста и дифференциации различных видов клеток путем изменения их протеолитической активности. Среди факторов межклеточного взаимодействия важную роль играют ро­стовые факторы. Факторы роста (ФР) — биологически активные соединения, стимулирующие или ингибирующие деление и диф-ференцировку различных клеток и являющиеся основными пере­носчиками митогенного сигнала клетки. В отличие от гормонов ФР продуцируются находящимися во многих тканях неспецифически­ми клетками. Общие представления о системе ростовых факторов, механизме их действия и взаимосвязи с клеточным циклом рассмо­трены детально в специальном обзоре литературы [15]. Система ФР включает: 1) полипептидные ростовые факторы; 2) специфические клеточные рецепторы; 3) связывающие белки, регулирующие коли­чество активных ФР в клетках-мишенях.

4.4. Лейомиома матки

Биологический эффект гормонов реализуется на субклеточном уровне с участием специфических рецепторов различными путями: аутокринным — путем воздействия на клетки, являющиеся непо­средственным источником ФР; паракринным — путем воздействия на клетки, находящиеся в прилежащих тканях; интракринным — когда ФР остаются внутри клетки и действуют непосредственно как внутриклеточные менеджеры, и традиционным эндокринным путем. Стероидные гормоны быстро проникают внутрь клетки в тканях-мишенях и активируют ядерные рецепторы с последующей активацией специфичных для стероидных гормонов генов, тогда как пептидные гормоны связываются с мембранными рецепто­рами, которые инициируют внутри клетки каскад сигналов, на­зываемый сигнальной трансдукцией. Сигналы от различных ФР и гормонов могут осуществляться по одному и тому же пути. Среди множества ФР наиболее изученными, в том числе и при ЛМ в срав­нении с неизмененным миометрием, являются ИПФР 1-го и 2-го типа, ЭФР, сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР), фактор роста тромбоцитов, трансформирующие факторы роста (ТФР-ос и -Р), фактор роста фибробластов, фактор некроза опу-холей-а (ФНО-а), а также интерферон-2, интерлейкин-1 (ИЛ-1), эндотелии-1. Все эти факторы стимулируют рост клеток, за исклю­чением интерферона-2, являющегося ингибитором роста, тогда как ТФР-р, ФНО-а обладают свойствами и стимуляторов, и ин­гибиторов роста.

Несмотря на морфологическое сходство, ткань ЛМ, в отличие от неизмененного миометрия, характеризуется наличием эмбри­ональных немышечных тяжелых цепей изоформ миозина [116] и тормозящего апоптоз белка ь с12 [171], что послужило основанием для суждения о том, что торможение апоптоза относится к числу факторов, способствующих росту опухоли. В процессе развития ЛМ клетки опухоли как бы «передразнивают» процесс дифференци-ровки миоцитов при беременности и обладают повышенной чув­ствительностью по отношению к половым стероидным гормонам, предотвращая одновременно нормальные апоптотические сигналы, которые могли бы вернуть эти клетки к фенотипу вне беременности [117]. Маркерами гладкомышечной ткани миометральной природы является актин и связывающий его белок филамин А. Последний является димером и вместе с волокнами актина образует имеющее строение геля соединение актин/филамин А, которое играет важ-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

ную роль в механических преобразованиях клеток и поддержании стабильности мембраны при их смещении.

Функционирование миометрия как гормонозависимой ткани опосредовано многочисленными ФР, которые осуществляют регуля­цию процессов пролиферации и апоптоза гладкомышечных клеток, опосредуют влияние эстрогенов и прогестерона и контролируют в гладкомышечных клетках секрецию компонентов экстрацеллюляр-ного матрикса, экспрессию различных рецепторов, сократительную активность, межклеточные контакты. Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению экспрессии различных ФР и их рецепторов в ткани ЛМ систематизированы [98] и отмечена более значительная экспрессия большинства исследованных ауто- и паракринных факторов в ткани опухоли в сравнении с нормальным миометрием. Экспрессия ФР представлена в различной степени в гладкомышечных клетках, элементах сосудистой стенки и фибро-бластах. С помощью ряда исследований продемонстрировано соче-танное стимулирующее воздействие Э₂ и прогестерона на пролифе-ративный потенциал клеток ЛМ путем индукции экспрессии ЭФР и его рецепторов. Одновременно обнаружено значительное повыше­ние экспрессии тормозящего апоптоз гена — белка Ъс12 — в ткани опухоли и снижение его под влиянием Э₂, что позволило придти к заключению о том, что влияние прогестерона на рост ЛМ может осуществляться также и в результате индуцирования Ьс12 [171].

В опосредовании стимулирующего влияния половых стероидов на рост и развитие ЛМ принимает участие также и такой много­функциональный пептид, как ТФР-в₃, высокая экспрессия которого (в 5 раз выше, чем в находящихся в фазе пролиферации клетках) отмечена в середине лютеиновой фазы цикла и который в культуре ткани стимулирует клеточную пролиферацию и образование фибро-нектина в опухолевых элементах. При нарушениях в этой системе теряется чувствительность к антипролиферативным его эффектам, в связи с чем усиление экспрессии ТФР-в₃ относят к числу потен­циальных факторов, способствующих росту опухоли. Свидетель­ством многофакторного влияния прогестерона на каскад процессов в клетках опухоли служит также и возрастание индекса пролифера­ции в ЛМ по сравнению с неизмененным миометрием по уровню экспрессии Ki-67 в лютеиновой фазе цикла [183].

Процесс опухолевого роста при ЛМ осуществляется с участием феномена апоптоза, или программированной гибели клеток. В тка-

4.4. Лейомиома матки

ни опухоли в лютеиновой фазе цикла в сравнении с фолликулино-вой и с нормальным миометрием обнаружена повышенная экспрес­сия фактора Ьс12, обладающего свойством торможения процесса апоптоза. Таким образом, избыточная экспрессия Ьс12 представляет собой молекулярную основу развития ЛМ в матке человека, а повы­шенное содержание этого белка в клетках опухоли в значительной степени обусловлено влиянием прогестерона. Наряду с доказатель­ствами влияния половых стероидов на ткань ЛМ и миометрия и определения механизма реализации этих воздействий, в последние годы получено подтверждение возможности и прямого воздействия аГнРГ на эти ткани со стимуляцией пролиферации и индуцирова­нием апоптоза [217].

Таким образом, основной тенденцией в изучении опухолевого роста при ЛМ явилось сочетанное исследование процессов про­лиферации, апоптоза и экспрессии р53 в клеточных элементах опу­холи. В соответствии с полученными результатами, на протяжении менструального цикла экспрессия Ki-67 выше в ткани ЛМ, чем в миометрии, и в каждой из этих тканей она выше в лютеиновой, не­жели в фолликулиновой фазе цикла, тогда как показатели апопто-тического индекса в этих тканях в разные фазы цикла между собой не различаются [221]. Основным итогом этих исследований явилась концепция о том, что влияние половых стероидов на рост ЛМ осу­ществляется в большей степени путем стимулирования клеточной пролиферации, а не воздействия на процесс апоптоза. Параллельное изучение активности пролиферации и апоптоза в различных отделах узлов опухоли позволило сделать заключение о том, что в секретор­ной фазе цикла опухолевый рост в ткани узлов ЛМ человека проис­ходит преимущественно в периферических их отделах. Развитие ЛМ сопровождается локальным ангиогенезом с образованием новых капилляров из предсуществовавших кровеносных сосудов, непо­средственным регулятором которого является СЭФР.

Разнообразные функциональные изменения в гладкомышечной ткани миометрия, происходящие под влиянием эндо-, ауто- и пара-кринных влияний как в ткани миометрия в процессе физиологиче­ских превращений в течение менструального цикла и беременности, так и в процессе опухолевого роста, тесно связаны с генетически обусловленными молекулярно-генетическими преобразованиями.

Результаты многочисленных исследований показали, что раз­витие ЛМ обусловлено не одиночными цитогенетическими на-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

рушениями: примерно в 50 % подвергнутых цитогенетическому анализу опухолей были обнаружены разнообразные нерандомизи­рованные хромосомные перестройки (транслокации, дупликации и делеции). По данным исследований с клонированием клеточных элементов из узлов опухоли, полученных от женщин, подвергших­ся операции по поводу ЛМ, образцы опухолей распределяются соответственно 3 типам: 1) с нормальным кариотипом 46, ХХ; 2) с аномальным немозаичным кариотипом в опухолях с кариотипом 46, XX; 3) с аномальным мозаичным кариотипом. В соответствии с приводимыми в литературе данными [179], среди опухолей с аномальным кариотипом чаще встречаются такие варианты цито-генетических нарушений, как del(7)(q22q32); t(12; 14)(ql5; 23-24); перестройки 6р21; трисомия 12; перестройки 10q22 и 13q21—22; делеции в хромосоме 3q.

Наряду с этим получены убедительные доказательства того, что частота клональных цитогенетических нарушений возрастает по мере увеличения размеров опухоли, что дает основание заключить, что связанные с ростом (развитием) индивидуальных ЛМ хромосом­ные аномалии способствуют усилению интенсивности роста опухо­ли. Наиболее же частыми цитогенетическими нарушениями в ЛМ являются: транслокации внутри или делеции хромосомы 7, транс­локации с вовлечением хромосомы 12, особенно с хромосомой 14, и структурные аберрации хромосомы 6. Аберрации описаны также для хромосом 1, 3, 4, 9 и 10. Хромосомные поломки в области хромо­сомы 12 происходят в регионе -150 kb, который содержит гены для группы белков с высокой мобильностью (HMGIC). Возникновение разнообразных цитогенетических перестроек в узлах ЛМ, обнаружи­ваемых по мере увеличения их размеров, обусловлено, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

Частота клональных цитогенетических аномалий в опухолях у суммарной когорты женщин различного возраста составляет около 29 % и не связана с возрастом пациенток, а у женщин постмено-паузального возраста — и с их размерами. Вместе с тем у женщин, получавших аГнРГ до операции, опухоли диаметром > 4 см содер­жат клональные аномалии в 48 % случаев. Отмечена также связь между частотой цитогенетических нарушений и расположением узлов опухоли: 12 % — при под слизистой локализации, 29 % — при подбрюшинном расположении и 35 % — в узлах с межмышечным расположением [ПО ].

4.4. Лейомиома матки

Результаты приведенных выше исследований показали, что ЛМ характеризуется отчетливыми цитогенетическими нарушениями, которые свидетельствуют о том, что развитие опухоли может осу­ществляться с вовлечением множественных генетических путей, а сами цитогенетические нарушения возникают вторично, по мере роста и развития опухоли. Одновременно с этим цитогенетические перестройки, обнаруживаемые в регионе 12ql5, вызывают измене­ния в характере экспрессии и транскрипции HMGIC (представи­тели группы белков с высокой степенью мобильности) и играют важную роль в архитектонике клеточных элементов опухоли. Воз­никающие по мере опухолевого роста разнообразные цитогенети­ческие перестройки прогрессируют пропорционально увеличению размеров опухоли, проявляются вторично по отношению ко време­ни ее развития и обусловлены, по-видимому, потерей гормональной зависимости.

В течение последнего времени возросло число публикаций с описанием развития узелков опухолей экстрагенитальной локализа­ции, имеющих аналогичное с ЛМ строение у представителей обоего пола. При этом возникает необходимость уточнения не только связи их развития с ЛМ, но и четкой дифференциации клеточных ее эле­ментов между лейомиомой и лейомиосаркомой. Среди относитель­но редких экстрагенитальных локализаций ЛМ чаще встречаются кожные, более редкие висцеральные локализации — узлы опухоли в легких, пищеводе, брюшине, почках и т.д. Среди последних особого внимания из-за нередкой остроты возникающей ситуации заслужи­вают доброкачественные метастазирующие лейомиомы.

В целом современный этап изучения молекулярно-генетиче-ских детерминант опухолевого роста значительно приближает нас к пониманию патобиологии ЛМ и позволяет обосновать наличие определенной стадийности в ее развитии, что имеет важное значе­ние для уточнения отдельных клинико-патогенетических вариан­тов развития опухоли и, особенно, обоснования соответствующей стратегии.

Патофизиология системных изменений. Как видно из пред­ставленных выше данных, одной из существенных особенностей заболевания ЛМ является стадийность развития. Так называемую преклиническую стадию обычно удается выявить при скрининге относящихся к группе риска женщин, а также нередко в процессе целенаправленного обследования репродуктивной системы по по-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

воду бесплодия. Классическая же картина заболевания характери­зуется появлением типичных для прогрессирования роста опухоли симптомами в виде увеличения объема менструальной кровопоте-ри, ощущения тяжести и боли в низу живота, учащенного моче­испускания, изменениями общего состояния. С практической точки зрения, выявление каждой из стадий роста и развития ЛМ играет важную роль для обоснования стратегии и тактики в зависимости от возраста, функционального состояния репродуктивной системы и репродуктивного поведения. Рациональному решению данного круга вопросов, наряду с констатацией наличия опухоли и опреде­лением темпов ее роста, в значительной мере способствует углу­бленное изучение основных показателей общего и репродуктивного здоровья — состояния различных отделов репродуктивной системы и патофизиологии системных изменений в организме женщины. Изучение структурно-морфологических особенностей органов ре­продуктивной системы у больных ЛМ имеет важное значение для оценки уровня гормональных соотношений на фоне развития опу­холи, выявления изменений, обусловленных ее развитием, и опреде­ления степени онкологического риска, необходимой для обоснова­ния индивидуальной стратегии. Получение ответов на эти вопросы тесно связано с задачами клинической практики и дает возмож­ность выбора алгоритма систематического наблюдения за пациент­ками без какого-либо вмешательства, определения показаний для адъювантного лечебного воздействия или служит основанием для определения показаний и объема оперативного вмешательства.

По данным макро- и микроскопического исследований боль­шинство исследователей отмечают разнообразные изменения в со­стоянии яичников, чаще в виде мелкокистозного их превращения. При этом выявляются утолщение и гиалиноз белочной оболочки и очаговый гиалиноз коркового вещества в сочетании с нередкой кистозной атрезией фолликулов. По мнению ряда исследователей [35], обнаруживаемые в яичниках изменения непосредственно с ЛМ зачастую не связаны. При стремлении выявить особенности состояния матки у больных с верифицированными опухолевидными и опухолевыми процессами в яичниках развитие в ней различно­го рода изменений отмечено в ³/₄ наблюдений. В частности, среди больных, в яичниках которых были обнаружены изменения, способ­ные оказывать аномальные гормональные влияния, наличие ЛМ, гиперплазии эндометрия или их сочетание отмечено в 87 % случаев.

4.4. Лейомиома матки

При изменениях же, характеризующихся меньшей гормональной активностью, подобные изменения выявлены в 2 раза реже — в 47 % наблюдений. Следует учитывать, что приводимые различными ис­следователями данные обычно касаются ограниченной когорты подлежавших хирургическому лечению женщин. Кроме того, при оценке результатов следует также принимать во внимание ведущее показание для производства подобного одномоментного оператив­ного вмешательства. У больных ЛМ иногда обнаруживаются послед­ствия перенесенных ранее воспалительных заболеваний. Возник­новение мелкокистозного превращения яичников при длительном существовании и медленном росте опухоли может быть обусловлено также нарушениями гипоталамической регуляции репродуктивной системы, развивающимися, в частности, на фоне избыточной мен­струальной кровопотери и хронической гиповолемии [17].

Состояние эндометрия у данного контингента больных ха­рактеризуются значительным разнообразием — от упоминаний об единичных случаях до выявления гиперпластических измене­ний у значительного числа обследованных. Подобная пестрота гистологической картины обусловлена различными подходами к получению материала для исследования (серийное исследование удаленных во время операции препаратов матки, исследование соскобов эндометрия у больных с аномальными кровотечениями, диагностический скрининг перед началом медикаментозного или хирургического лечения и т.д.) и, бесспорно, связана с возрастны­ми категориями обследованных. В то же время упомянутые выше наблюдения [35], основанные на прицельном изучении диагно­стических соскобов эндометрия и удаленных препаратов матки у 909 стационарных больных, свидетельствуют об относительно редком выявлении гиперпластических процессов в эндометрии больных ЛМ. Так, железистая и железисто-кистозная гиперплазия была установлена в 4% случаев, базальная гиперплазия — в 3, 6 %, атипическая гиперплазия и очаговый аденоматоз — в 1 %, полипы эндометрия — в 10 % случаев, т.е. в целом почти в каждом 5-м на­блюдении. Архитектоника эндометрия определяется формой роста опухоли, что особенно отчетливо проявляется при развитии узлов подслизистой и межмышечной с центрипетальным ростом лока­лизаций. Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистого узла опухоли, часто истончен, изъязвлен и кровоточит. Эндоме­трий противоположной стенки матки также нередко оказывается

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

измененным в поверхностных отделах в результате механического воздействия. Довольно типичным является истончение слизистой оболочки, покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки, с деформацией желез, иногда в виде образований с увеличенным просветом, расширением венозных сосудов в базаль-ном и функциональном слоях и признаками отека и кровоизлия­ний. В препаратах матки, удаленных по поводу ЛМ, нередко встре­чаются признаки диспластических изменений эндометрия в виде отставания и неравномерности развития функционального слоя в фазе роста и созревания фолликула, удлинения пролиферативных и отставания секреторных преобразований от соответствующих дню менструального цикла, неполноценная секреторная трансформа­ция. При оценке состояния эндометрия в периоде выявления ЛМ более чем у каждой 2-й обследованной (53, 7 %) во второй половине менструального цикла отмечается полноценная секреторная транс­формация, различные нарушения процесса секреторной транс­формации обнаружены в 12, 9% наблюдений, гиперпластические процессы — у каждой 5-й обследованной (19 %). В то же время при скрининге эндометрия в течение первых 2 лет после выявления опу­холи у женщин старшего возраста (45, 3 ±1, 7 лет) с нарушенным менструальным циклом и аномальными кровотечениями умеренной интенсивности соотношения между различными гистологически­ми картинами эндометрия оказались иными: железисто-кистозная гиперплазия обнаруживалась в каждом 2-м наблюдении, а эндо­метрий в фазе секреции, пролиферации или состоянии атрофии отмечен лишь у каждой 6-й обследованной. Еще более значитель­на частота гиперпластических изменений эндометрия у больных с климактерическими маточными кровотечениями.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что состояние эндометрия у больных ЛМ в основном обусловлено возрастными, функциональными (преморбидными) особенностями организма и сопутствующими им гормональными соотношениями. Согласно на­шим данным, частота возникновения гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки зависит от длительности существования опухоли и на начальных этапах, в первые годы после ее выявле­ния, состояние железистой ткани и стромы эндометрия находится в соответствии с уровнем гормональных соотношений в организме женщины. Наибольшее практическое значение исследование эн­дометрия имеет у больных с патологической менструальной кро-

4.4. Лейомиома матки

вопотерей и ациклическими кровотечениями как для исключения патологических процессов в эндометрии, так и для обоснования и контроля за проводимым лечением, особенно у больных переход­ного возраста с небольшим размером опухоли.

Представление о риске развития рака эндометрия у больных JIM наряду с опухолями другой локализации дают результаты более ранних исследований данных аутопсии у 10 126 женщин, умерших в возрасте старше 20 лет, среди которых у 1306 была выявлена ЛМ, 397 перенесли гистерэктомию, у 8423 не было ни ЛМ, ни оперативных вмешательств на половых органах. Общая частота злокачественных новообразований различной локализации у представительниц этих трех групп существенно не различалась (25, 7; 29, 5 и 30% соответ­ственно). Частота же рака молочной железы в этих группах составила 22; 18, 4 и 10 %, а онкогинекологических заболеваний соответствен­но 17; 8, 5 и 23, 5 %. В структуре злокачественных опухолей у женщин с ЛМ сравнительно часто обнаруживали рак эндометрия (20, 4 %) и поджелудочной железы (16, 5 %). В итоге было сделано заключение о том, что риск развития злокачественных новообразований у боль­ных ЛМ не выше, чем у больных без опухоли. Вместе с тем чаще, чем в других группах, отмечены гипертония, ожирение, инфаркт миокарда и несколько повышенный риск эмболии легочной арте­рии. С другой стороны, высокий процент (47, 7 %) выявления ЛМ среди больных аденокарциномой эндометрия был отмечен почти у каждой 2-й оперированной. Средний возраст данного контингента женщин составил 57, 6 лет (до 39 лет— 1, 9%, 40-49 лет— 11, 5%, 50—59 лет — 40, 7 %, свыше 60 лет — 45, 9 %). Обнаруженная во время операции ЛМ имела сравнительно небольшой размер и отмечалась преимущественно среди больных аденокарциномой эндометрия, сопровождавшейся выраженными нейроэндокринными нарушени­ями [8]. Представленные данные подтверждают точку зрения о том, что больных ЛМ следует относить к группе высокого риска по воз­никновению злокачественных опухолей эндометрии, в связи с чем рекомендуются ежегодные цитологические обследования каждой больной ЛМ в возрасте старше 40 лет.